Фармакологические методы лечения боли
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Фармакологические методы лечения боли

Фармакологические методы лечения боли

Все известные сегодня лекарственные вещества купируют боль на различных уровнях нервной системы: рецепторном, проводниковом, ядерном.

До настоящего времени лекарственное обезболивание является наиболее распространенным.

В зависимости от преимущественного уровня воздействия они могут быть разделены следующим образом.

Средства общего обезболивания (наркоза или общей анестезии).

В целях общего обезболивания в современной анестезиологии используются многочисленные средства для ингаляционного (эфир, фторотан, метоксифлуран трихлорэтилен, закись азота, циклопропан) и неингаляционного (гексенал, тиопентал-натрий, ГОМК, кетамин, мидазолам, сомбревин, виандрил, раденаркон) наркоза.

Общим механизмом воздействия этих средств является подавление восходящего активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга и снижение тем самым ноцицептивной афферентации.

К группе веществ общего обезболивания, не дающих выключения сознания, относятся анальгетики наркотического (морфин, фентанил, промедол, дипидолор, валорон, толифорт, морадол, лексир, фортал, трамал, пропирам, профадол, бупреморфин) и ненаркотического действия (анальгин, валорон, бензофурокаин, кетолор).

Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее действие на ЦНС (детям они не назначаются). По своему действию, т.е. маркеру связи с опиатными рецепторами среди них выделяют агонисты и частичные агонис-ты.

Наркотические агонисты. Стимулируют эндогенную (опиатную) систему подавления боли. Типичным представителем является морфин (служит стандартом, с которым соотносятся действия всех опиатов). Анальгезия под его влиянием обусловлена торможением освобождения медиатора боли — вещества Р. Кроме того, он активирует биосинтез серотонина.

Однако для лечения болевых синдромов морфин используется крайне редко, за исключением неоперабельных онкологических больных. Вводится морфин внутривенно (при приеме внутрь он действует слабо). Анальгезирующий эффект дает омнопон (пантопон), представляющий собой смесь алкалоидов опия.

К наркотическим анальгетикам относятся и промедол, фентанил. Промедол слабее морфина по анальгезирующему действию, но вызывает значительно меньше побочных явлений, действует 3—4 часа. Фентанил же, наоборот, в 100—400 раз эффективнее морфина, но действие его ограничено 20—30 минутами. Одно из главных осложнений при приеме наркотиков — развитие толерантности или синдрома зависимости, которые могут проявляться уже в первые дни введения препарата.

В настоящее время синтезированы частичные наркотические агонисты — средства, обладающие смешанным свойством агонистов и антагонистов опиатных рецепторов.

Они бывают морфиноподобными и налорфиноподобными:
— морфиноподобные — пропирам, профадол и бепренофин (норфин) — вводятся парентерально и внутрь, действуют сильнее морфина, толерантность и привыкание к ним очень низкие;
— налорфиноподобные агонисты — пентазоцин (лексир, фортрал), нальбуфин (нубаин), буторфанол (морадол) — действуют положительно, побочные эффекты выражены меньше. Реже вызывают физическую зависимость (ненаркотические анальгетики).

Ненаркотические (простые) анальгетики

Анальгин (производное пиразолона)

Выпускается в таблетках по 0,5 и ампулах по 2 мл 50% раствора. Назначается по 1 /2 таблетки 2—3 раза в день. Сегодня известны комбинированные препараты, в которых содержится не только анальгин, но и другие лекарственные вещества, резко усиливающие действие анальгина, а также обладающие спазмолитическим действием. Среди них можно назвать баралгин (максиган, спазмалгон, триган), андипал, беналгин, темпалгин.

Однако в последнее время во многих странах мира, в частности, в США, Канаде, Англии, анальгин запрещен из-за его токсичности (иногда вызывает тяжелое поражение кроветворной системы). Поэтому появились новые комбинированные препараты обезболивающего и спазмолитического действия. Они отличаются тем, что обезболивающим компонентом препарата является не анальгин, а ибупрофен.

Среди них наиболее популярен новиган (Индия). В его состав кроме ибупрофена входят два спазмолитика периферического и центрального действия, сокращенно кетон и амид. Подобная комбинация оказалась очень удачной — усилился обезболивающий эффект препарата, расширился спектр его действия. Новиган принимается короткими курсами.

Парацетамол и указанные выше аналоги обладают анальгетическим и слабым противовоспалительным действием.

Выпускается (особенно за рубежом) в виде сиропа, микстур, «шипучих» порошков, капсул, свечей и таблеток. Дозы препарата для перорального введения составляют 15 мг/кг, для ректального введения 20 мг/кг через каждые 4 часа. Обычно дозы для взрослых 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев назначаются по 0,025—0,05 г; 2—5 лет — по 0,1—0,15; 6—12 лет — по 0,15—0,25 г на прием 2—3 раза в день.

Имеются различные комбинации парацетамола, в частности в Корее выпускается препарат Кулпан-С, в таблетке которого содержится 0,5 г парацетамола и 0,25 г метионина. В настоящее время наиболее популярны за рубежом комбинации обезболивающих средств группы парацетамола и ибупрофена — ибуклин, ибукомб (ибупрофен — 400 мг, парацетамол — 325 мг). Имеются сообщения о благоприятном действии солпадеина (комбинация парацетамола и кодеина).

Средства, преимущественно воздействующие на алгогенный источник.

Такие препараты применяются для местного введения или блокады. Местное введение лекарственных препаратов может быть поверхностным (внутрикожным, подкожным, мышечным) и глубоким (проводниковым, плексусным, паравертебральным, суб- и перидуральным, эпидуральным, паранефральным).

В качестве местных анестетиков наиболее часто используется 0,25—0,5% новокаин (прокаин) в сочетании с витаминами В12 и гидрокортизоном (новокаиновые блокады), а также холинолитики и ганглиоблокаторы.

Не теряет своего значения использование комбинаций анальгетиков и анестетиков в виде мазевых растираний (мази «Феналгон», «Накофлекс», бутадионовая, индометациновая и др.).

Средства, преимущественно воздействующие на стволово-подкорковый и корковый уровень восприятия, анализа и модуляции боли.

Средства, воздействующие на вазомоторно-биохимический компонент боли.

Поскольку этот компонент включает в себя избыточное выделение гистамина в тканях, вегето-сосудистые реакции, ирритацию периферических симпатических образований для его смягчения или полного купирования целесообразно назначать антигистаминные (димедрол, бронал, кларитин, супрастин, пипольфен, тавегил, гисталонг), вазоактивн ы е средства (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин, препараты спорыньи), вегетативные гормонизаторы (белласпон, беллатаминал), fi-адреноблокаторы (тразикор, анаприлин), антисеротониновые (сандомигран, диваскан), антикининовые (стугерон, циннаризин, продектин).

Особое место сегодня отводится нестероидным противовоспалительным препаратам, обладающим анальгетическими свойствами. Механизм их действия связан с подавлением биосинтеза простагландинов, играющих важную роль в развитии воспаления, болей и повышения температуры. К ним можно отнести ибупрофен (бруфен), ортофен (вольтарен, реводин, фелоран), индометацин (индоцид, метиндол), напроксен (наликсан, напросин, норитис), пироксикам (ремоксикам, роксикам, хотемин, телдин), кетопрофен (профенид, кетонил, кнавон), сулиндак (клинорил), хлотазол, наклофен (диклонат), сургам.

В настоящее время известны комбинированные препараты, содержащие анальгетики различных групп. В эту группу входят реопирин и пирабутол (в 5 мл раствора содержится 0,75 г натриевой соли бутадиона и 0,75 г амидопирина), ибуклин (содержит ибупрофен — 100 мг, парацетамол 125 мг), ибукомб (ибупрофен 400 мг, парацетамол 325 мг).

Кроме того, к анальгетикам добавляются спазмолитики и ганглиоблокаторы, в результате чего у анальгетиков появляется спазмолитические свойства. Среди них можно назвать баралгин (максиган, спазмалгин, триган), новиган (в таблетке содержится кетон 5 мг, амид 0,1 мг и ибупрофен 400 мг), андипал.

Немецкая фирма «Байер» разработала оригинальное болеутоляющие, жаропонижающее, противовоспалительное средство для инъекций под названием аспизол (в одном флаконе содержится 0,5 г ацетилсалициловой и 0,1 г аминоук-сусной кислот).

Спектр действия аспизола соответствует спектру действия ацетилсалициловой кислоты. Однако анальгезирующее действие наступает намного быстрее и является более сильным. Более выраженным является также жаропонижающее, противоревматическое и противовоспалительное действие.

При внутримышечной и внутривенной инъекции ингибирование агрегации тромбоцитов наступает быстрее (при внутривенном введении примерно через 2 мин). Для детей суточная доза составляет 0,1—0,25 мл/кг готового для инъекций раствора. Эту суточную дозу следует поделить на 2—3 введения. Для взрослых можно вводить одновременно 2 флакона (суточная доза не должна превышать 10 флаконов).

Швейцарская фармацевтическая фирма «Сандоз фарма» выпустила препарат сирдалуд — новое нестероидное противовоспалительное средство. Сирдалуд представляет собой мощный миорелаксант, обладающий спазмолитическими и анальгетическими свойствами (разрывает порочный круг «боль—спазм—боль»). Сирдалуд полезен при болезненных мышечных спазмах (шейный и поясничные мышечные вертебро-генные синдромы, спастичность мышц, обусловленная различными поражениями пирамидного пути). Выпускается в таблетках по 2 и 4 мг.

Для снятия болевого мышечного спазма применяют от 2 до 4 мг 3 раза в день.

Хорошим анальгезирующим и одновременно гипотензивным действием обладает клофелин.

Средства, направленные на регуляцию гормональноэндокринных сдвигов

Средства, направленные на регуляцию гормональноэндокринных сдвигов и изменений электролитного баланса (например, введение препаратов кальция и выведения калия при гипокальциемии и гиперкалиемии) и стимуляцию опиатоподобной эндорфиновой системы (назначение нейропептидов-регуляторов боли — альфа- и бета-эндорфины, энкефалины, киоторфин).

По мнению большинства исследователей, бета-эндорфины при введении в мозг в 20 раз активнее морфина.

Внутривенные инъекции менее эффективны, чем внутрижелудочковые или внутрицистернальные, так как гематоэнцефалический барьер препятствует проникновению нейропептидов. Особо эффективен киоторфин (этот дипептид выделен учеными Киотского университета и поэтому получил название «киоторфин») — мощный анальгетик, выделенный из головного мозга (сильнее энкефалина).

Терапия боли

Невролог Алексей Алексеев о страхе боли, применении антидепрессантов и нефармакологических методах лечения

Поделиться статьей

Лечение боли — вопрос, требующий отдельного изучения. Не существует универсальных таблеток, универсальных препаратов или универсальных групп, которыми можно вылечить всю боль. Боли могут быть различными по типу, и от этого очень сильно зависит выбор конкретного препарата. В существующих реалиях распространение самодеятельности среди пациентов и определенной доли бесконтрольной популяризации определенных препаратов в средствах массовой информации приводит зачастую к неоправданному применению неадекватных групп препаратов и, соответственно, к изменению у пациентов ожидания от общения с врачами, снижению доверия к врачам, доверия к препаратам и так далее.

Что вообще влияет на наше с вами восприятие? Самый простейший способ лечения боли, с которым мы с вами сталкивались в жизни, — когда в глубоком детстве падали, начинали плакать, к вам подходила мама, гладила по головке, и вы плакать переставали. Что тогда было: боль как импульсация, которую вы чувствовали, или боль как обида, что вы упали? То же самое происходило позднее, когда вы падали с велосипеда или случайно падали, задевая что-то, кого-то или чью-то машину, но вы уже не плакали, вы чувствовали боль, но быстро уносили ноги с места падения или места преступления, чтобы не быть пойманным и наказанным. Опять-таки боль есть — реакции на боль нет. Реакция на боль, индивидуальное ожидание от боли — это то, что диктует назначение лечения и виды лечения, которые стоит применять к пациенту.

Читать еще:  Лечение повышенной нервной возбудимости

Базой, естественно, является определение источника боли и вида боли, исходя из патофизиологии, — ноцицептивная, невропатическая или преимущественно психогенная боль. В соответствии с этим выбор нестероидных противовоспалительных, простых анальгетиков, миорелаксантов, если мы говорим про скелетно-мышечные боли, или так называемые вертебральные боли, суставную патологию, или же это преимущественно невропатические боли с выбором препаратов из группы антидепрессантов, антиконвульсантов. Если мы говорим о применении препаратов при хронической боли для всех групп пациентов и для всех видов боли, то это, к сожалению, применение антидепрессантов. С нескольких позиций это разрушение стойких фобических настроенностей пациентов, в том числе кинезиофобических настроенностей пациентов — страха движения, страха самой боли. Простейшим примером страха боли является то, что мы с вами, проверяя утюг, горячий он или негорячий, трогаем его раз десять короткими движениями, даже если объективно видим, что он выключен из сети. Мы боимся этой температуры, боимся испытать боль — это защитная кинезиофобия. Есть кинезиофобии патологические, которые надо разрушать при помощи антидепрессантов. Более того, хронический болевой синдром приводит к снижению болевого порога, что увеличивает уровень восприятия боли, и тогда здесь нужны антидепрессанты. Не каждый назначаемый антидепрессант свидетельствует о том, что пациент находится в депрессии или псих — чего боятся наши пациенты, видимо, за счет каких-то особенностей среды или культурного восприятия.

Если у пациента доминирует в структуре психогенная боль или боль с огромным психогенным или психоэмоциональным сопровождением, то, конечно, здесь акцент ставится на антидепрессантах, на нейролептиках и, скорее всего, на психотерапии, которую должен проводить специалист, понимающий структуру боли и то, откуда боль берется.

К сожалению, терапию боли в России назначает большое количество специалистов.

На Западе есть понятие manage pain, или это специальность алгология, которая отвечает за лечение боли, объединяя в себе неврологию, ортопедию, травматологию и, может быть, анестезиологию. Это специалисты широкого профиля, которые, глубоко понимая структуру боли, в соответствии с этим назначают лечение. Если мы возьмем наши реалии, к сожалению, даже не все из неврологов представляют, откуда берется боль, что зачастую очень сильно им мешает, они плохо представляют себе основы вертебрологии или ортопедии, не все ортопеды-травматологи понимают патофизиологию боли, и тем более не все психиатры и психотерапевты понимают, откуда боль берется как источник, если говорить о невропатической, ноцицептивной боли и так далее. Не все анестезиологи хорошо это понимают, хотя умеют боль выключать. У нас звенья появления боли, выключения боли и разных этапов формирования боли сильно разделены, это отдельные специалисты, которые могут понимать в разных направлениях, но все равно их, к сожалению, единицы.

Из чего складывается терапия боли, если мы говорим о хроническом болевом состоянии? Это подбор основного обезболивающего препарата, подбор препаратов, которые убирают окружение боли, — это миорелаксанты при рефлекторно-мышечных спазмах, это антидепрессанты, это назначение дополнительных нелекарственных методов лечения. Что это может быть? Это ряд реабилитационных воздействий, это лечебная физкультура, это когнитивно-поведенческая терапия, это объяснение пациенту источников его боли и способов ее преодоления, это активизация пациента. К сожалению, то, что любят наши пациенты, что зачастую всплывает на первом месте при упоминании боли, вообще при упоминании любого заболевания, — физиотерапия. По доказательным методикам уровень доказательности физиотерапии в лечении болей очень низок.

Следующим любимым развлечением наших пациентов в великом шаманском бубне лечения боли является массаж опять-таки в отрыве от какого-то комплекса, в отрыве от лечебной физкультуры, в отрыве от мануальной терапии. Методика крайне приятная, но низкоэффективная. То же самое можно сказать и о тотальном назначении мануальной терапии, увлечении остеопатией и всеми методами мануальных воздействий, которые применяются к нашим пациентам. Приятно, может быть, но эффективность у них не очень существенная, хотя плацебо-эффект у них огромен. Потому что всегда приятно, когда человек, знающий проблему, знающий особенности вашего тела, видящий особенности тела, с вами проработает и проговорит.

Фармакологические методы лечения боли

Традиционно фармакологические методы являются наиболее распространенными для лечения болевых синдромов. Применение фармакологических методов аналгезии требует соблюдения ряда общих принципов (Данилов и др., 1997; Вейн, 2001; Верткин и др., 2006):

1. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

2. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства ритма).

3. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.

4. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.

5. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при неустановленной причине боли недопустимо.

6. Прием обезболивающих препаратов «по часам», а не «по требованию» при хронической боли. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего аналгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика.

7. Лечение «по восходящей» подразумевает постепенный переход от слабых к сильным обезболивающим средствам.

8. Адектватность дозы и режима введения – интервал между введениями определяется степенью боли и фармакокинетическими особенностями действия препаратов; возможно использование лекарственного средства длительного действия, которое при необходимости можно дополнять препаратами быстрого действия.

9. Адекватность способа введения – предпочтение перорального приема, поскольку это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях.

Таким образом, эффективность противоболевого лечения зависит от подбора лекарств, принципов их использования и дозировки.

Судьба любого лекарственного препарата, введенного в организм больного, зависит от множества факторов, главными из которых являются особенности всасывания, создания концентраций в плазме крови, характера элиминирования его из организма и т. д. Делая выбор в пользу того или иного лекарственного средства, врач обязан оценить его токсические свойства, а также возможность вызвать неблагоприятные эффекты. И даже в тех случаях, когда обезболивание проводят в рамках неотложной терапии, оно далеко не всегда оказывается эффективным. Причинами этого могут быть использование малоэффективных лекарственных препаратов, стандартные либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность пациентов, особенно часто использующих анальгетики, побочные эффекты и др. (Жуков и др., 2002).

Рассматривая в наиболее общем плане лекарственные средства, используемые специалистами в ежедневной практической деятельности при обезболивании, нужно отметить, что основное место в этом ряду занимают ненаркотические и наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и спазмолитические средства, которые вводят в организм различными способами: перорально, ректально, сублингвально, трансбуккально, транскутанно, интраназально, ингаляционно, подкожно, внутривенно, внутримышечно, эпидурально, спинально (Верткин и др., 2006).

При рассмотрении фармакологических методов борьбы с болью в первую очередь следует указать на группу ненаркотических анальгетиков, основными представителями которых являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хотя известно, что монотерапия ими не всегда способна адекватно купировать болевой синдром (Blain et al., 2000; Бронштейн, Ривкин, 2001; Вейн, 2001). Основной механизм действия этих средств, по современным представлениям, связан с торможением ими синтеза простагландинов и угнетением кининогенеза, являющихся медиаторами боли и модуляторами воспаления. Этот основной механизм действия этих препаратов является причиной того, что НПВП эффективны в лечении рецепторных (ноцицептивных) болей. Они уменьшают химическое раздражение ноцицепторов и явление периферической сеситизации. Под общим названием НПВП объединяются разнообразные по химическому строению вещества, которые, ослабляя или угнетая воспалительный процесс, обеспечивают аналгезию. Применение НПВП существенно ограничивается из-за побочных явлений, вызываемых ими, и, прежде всего, из-за негативного влияния на пищеварительный тракт (препараты этой линии повреждают слизистую оболочку желудка). Кроме того, факторами риска при использовании НПВП являются преклонный возраст, заболевания желудка, одновременный прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, курение, женский пол (Бобров и др., 2006).

Следующим фармакологическим препаратом, используемым в аналгезии, является парацетомол (ацетаминофен, аценол, панадол, дофальган, продафальган). Механизм действия парацетомола как болеутоляющего средства до сих пор до конца не выяснен. Несмотря на то, что выявлено его периферическое аналгетическое воздействие, до сих пор считается, что основной его механизм действия – селективное торможение синтеза простагландинов в ЦНС, но не в периферических тканях. Имеющаяся информация неоднозначна и не позволяет сформулировать окончательную точку зрения относительно особенностей механизма действия в периферических тканях. В последнее время парацетомол становится первостепенным болеутоляющим препаратом, используемым в самолечении. Обоснованно утверждается, что в терапевтических дозах он практически не вызывает никаких побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что парацетомол может быть токсичным при значительном превышении терапевтической дозы или в исключительных случаях нарушении метаболизма препарата (Видаль, 2000).

Другая группа препаратов, широко используемая при обезболивании, состоит из представителей природных наркотических анальгетиков и синтезированных лекарственных средств, которые применяются для проведения монотерапии или комбинированного лечения (Johnson, Day, 1991; Altman et al., 1992).

Нам представляется уместным остановиться на терминологии, употребляемой по отношению к лекарствам этой группы. Используются три основных названия:

· Опиаты – натуральные обезболивающие препараты, полученные из опиума;

· Опиоиды – натуральные и синтезируемые препараты, проявляющие сродство с ОпР, их действие снимается налоксоном;

Читать еще:  Лечебное питание при гиперлипидемии

· Наркотики – это юридический термин (не медицинский!), включающий в себя и опиоиды, и другие лекарства, прием которых ведет к психической и физической зависимости.

Опиоиды оказывают сильное обезболивающее действие, т. к. связываются с ОпР. Исходя из активности по отношению к отдельным рецепторам, опиоидные препараты можно отнести к одной из трех групп:

· Полные агонисты (кодеин, трамодол, морфий, пептидин, фентанил);

· Частичные агонисты (бупренорфин);

· Лекарства смешенного действия, агонисты – антагонисты (пентазоцин).

При применении опиоидных препаратов для противоболевого лечения важны не только рациональный выбор препаратов, но и способность противостоять мифам, возникшим из некритичного перенесения наблюдений за одним явлением (например, наркоманией) на клиническую ситуацию (противоболевое лечение).

В зависимости от характериологических особенностей личности, свойств наркотического анальгетика, пути его введения в организм, психической установки субъекта формируется эйфорический эффект, провоцирующий, по мнению одних авторов (Бабаян, Гонопольский, 1990), предпочтительность препарата, который субъект стремится принимать регулярно. При этом существует и другая точка зрения, согласно которой не эйфорический эффект, а желание избежать мучительного состояния напряженности, угнетающей реальности и т. д. являются причиной целеустремленных действий субъекта, имеющего опыт применения наркотических анальгетиков (Маждраков, Попхристов, 1973). Со временем вырабатывается физическая зависимость, проявляющаяся в неодолимом влечении к повторному приему дозы наркотического анальгетика, выраженном в абстинентном синдроме, который проявляется после внезапного прекращения приема лекарств или назначения антагониста. Из числа абстинентных синдромов можно назвать беспокойство, раздражительность, появление красных пятен на лице, суставные боли, слезотечение, выделения из носа, тошноту и рвоту, боли в животе и понос. Умеренный абстинентный синдром напоминает простуду и принимается за нее. При краткодействующих опиоидах (кодеин, морфин) эти симптомы проявляются через 6-12 часов после прекращения приема и могут продолжаться 24-72 часа. Однако физическая зависимость еще не свидетельствует о существовании психической. Э. А. Бабаян и соавт. (1990) различают три стадии формирования наркомании: первая — адаптация (изменение реактивности организма и появление психической зависимости); вторая — возникновение физической зависимости в форме абстинентного синдрома; третья – истощение всех систем (снижение толерантности и возникновение в ряде случаев полинаркомании). В более общем смысле, под лекарственной зависимостью подразумевают состояния, при которых в результате длительно повторяющегося приема фармакологического препарата у индивида формируется стойкое состояние «вынужденности» продолжения приема лекарства без каких-либо медицинских показаний к тому. Формирующиеся психические, а иногда и физические девиации становятся причиной, заставляющей человека продолжать прием соответствующего лекарственного средства с целью обеспечения знакомых ему психических эффектов или же для купирования неприятных или очень тяжелых последствий, обусловленных отменой лекарства. Подобные состояния часто сопровождаются формированием толерантности (привыкания), проявляющейся в необходимости постоянного повышения употребляемых доз, причем у одного и того же субъекта может развиваться одновременно зависимость по отношению к ряду препаратов. Кроме того, в фармакологии существует понятие аддитивности – способности препарата вызывать в организме компульсивную тягу к повторным введениям наркотика или психотропного средства в организм. По мнению Э. Э. Звартау и А. В. Кузьмина (1996), у большинства современных синтетических опиоидов аналгетическая сила прямо коррелирует с выраженностью аддитивного действия, хотя сказанное в меньшей степени относится к представителям смешанных агонист-антагонистов.

Несмотря негативные и «социально опасные» стороны применения рассматриваемой группы аналгетических средств, до сегодняшнего дня лучшими обезболивающими лекарственными средствами являются именно они. Целесообразность применения опиоидов в лечении многих заболеваний, в частности, опухолевых болей в настоящее время не вызывает сомнений. В то же время не вполне ясным остаются такие вопросы, как использование опиоидов в лечении невропатических болей, сочетание их с другими препаратами, а также так называемые усиливающиеся после приема морфина боли (paradoxical pain). Теоретическая проблема, тесно связанная с названными, – это взаимодействие разных систем контроля боли в опиоидной аналгезии.

Клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что в регуляции болевой чувствительности важную роль играют также адренергические нейромедиаторные системы, а адренопозитивные средства могут рассматриваться в качестве нового класса неопиоидных анальгетиков, лишенных основных недостатков опиатов и опиоидов (Василенко, 2000).

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. для лечения болевого синдрома нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция болевого синдрома. Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном болевом синдроме – к сильным опиатам (морфин) (Верткин и др., 2006).

Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцированную терапию боли. Следует отметить, что совершенствование методов лечения острой и хронической боли продолжается, и в основе его лежат новые достижения фундаментальных наук.

Таким образом, на основании рассмотренных литературных данных можно заключить, что наибольшей аналгетической активностью обладают представители ряда наркотических анальгетиков – опиоиды и их синтетические аналоги. Однако большинство из них, обладая аддитивной способностью, обусловливают при систематическом приеме формирование толерантности, психической и физической зависимости, что в конечном итоге может в большей или меньшей степени однозначно негативно сказываться на больном. При назначении наркотических или ненаркотических аналгетиков нужно учитывать все возможные побочные эффекты этих препаратов, особенности проявлений их влияния у пациентов различного возраста и взаимовлияния с другими средствами In Vivo (Woodley, Whelan. 1992; Машковский, 1993).

Как лечить головную боль напряжения

Подход к лечению как и у всех цефалгий — головной боли напряжения — многовекторный: снижение количества приступов, профилактика хронизации(превентивная терапия) и снижение интенсивности или купирование боли она же абортивная терапия.

Крайне важным и краеугольным камнем является мотивация пациента на вовлечение в лечебный процесс. Без участия пациента, ведения им дневников достижений, изменения образа жизни сложно получить хороший эффект от проводимых терапий, которые включают следующие варианты.

Фармакологические, то есть приём обезболивающих препаратов из группы НПВС (ибупрофен, кетопрофен, напроксен, аспирин) или анальгетикиантипиретики (парацетамол). Вопрос о дозировке индивидуален, так же как вопрос начала приема препарата. При мигрени, например, рекомендовано принять обезболивающее не дожидаясь развития и ухудшения головной боли и чем ранее произведен прием тем эффективнее лечение. Какой препарат выбрать? НПВС по данным доказательной медицины эффективнее парацетамола, однако последний более безопасен.

Кофеин: препараты, содержащие комбинации других обезболивающих(НПВС, парацетамол) в сочетании с кофеином были более эффективны чем НПВС и парацетамол по одиночке.

Триптаны: препараты для купирования болей при мигренях(абортивная терапия) имеют противоречивые данные при головных болях напряжения, некоторые формы которой, отчасти, являются легкой формой мигрени. В рекомендациях европейского федерации обществ неврологов по триптанам при головной боли напряжения они не рекомендуются.

Антидепрессанты: рекомендованными являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), которые показали эффективность в профилактике частых и хронических головных болей напряжения.

Точечные инъекции с местным анестетиком(препараты используемые например для «заморозки зубов») или ботулинотерапия. Введения местного анестетика (лидокаина) в болезненные области вокруг черепа(перикраниальные) дает положительный эффект как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе, что может быть дополнительным методом для уменьшения количества приема обезболивающих средств и контроля боли. С ботулотоксином всё немного неоднозначнее. Те данные, которые имеются говорят, что эффективность его не настолько высока, как при инъекции местными анестетиками. Соответственно при лечении головных болей напряжения они не рекомендованы.

Нефармакологические методы: в них включают биологическую обратную связь (БОС терапия), релаксационные методики, медитация, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), поведенческие терапии, акупунктура.
Хочется немного побольше поговорить о не фармакологических методах лечения и профилактики головных болей напряжения их целях и эффективности.

Поведенческая терапия — это комплексное изменения образа жизни человека. Модификация гигиены и режима сна, физической активности, приёма пищи, КПТ, релаксационные методики или всё перечисленное в комбинации. Для кого это подойдёт? Для людей, которым нельзя таблетки: пожилые, пациенты с противопоказаниями, беременные, кормящие у кого имеется нарушение адаптации или нет навыка стресс-менеджмента.

БОС терапия — терапия направленная на обучение пациента работы с непроизвольным внутренним переживанием с его телесной результирующей (соматизацией). Нас вообще никто не учит как и когда правильно надо расслабляться. А головная боль напряжения, как было выше сказано имеет связь с мышечным напряжением. С помощью мониторинга давления, пульса и чаще электроэнцефалографии (ЭЭГ) можно визуально представить человеку, что он расслабился переводя его в своего рода изменённое сознание, направленное на расслабление. При расслаблении, в том числе мышц, боль уменьшается или даже исчезает. На мониторе человек видит, что у него снижается пульс и давление, а при уходе в состояния покоя с появлением соответствующих волн на энцефалограмме будет к примеру распускаться цветок иногда начинает крутиться маленький пропеллер или издаваться звуковой сигнал. Это зависит от аппаратуры БОС.

Когнитивно-поведенческая терапия — психотерапевтическая методика, включающая когнитивную часть, направленную на распознание, рассмотрение и улучшение реакции непродуктивных (дисфункциональных) мыслей и поведенческую часть, помогающую развить у человека новое более адаптивное поведение по отношению к стрессорному агенту. В случае с головной болью напряжения КПТ помогает выявить непосредственный стрессорный агент, спровоцировавший головную боль, изменить к нему своё отношение и смоделировать новое поведение, чтобы эффективно с ним справиться.

Читать еще:  Лечение паркинсона народными средствами отзывы

Варианты локализации и ощущений от головной боли. Как раз-так от стресса (соматоформных факторов). Это та самая головная боль напряжения.

Техники релаксации — методики релаксации основаны на предположении, что нежелательный результат, такой как головная боль, может быть уменьшен или устранен путем изменения физиологических ответов и уменьшения возбуждения, связанного с чувством боли. Техники различны включают самогипноз, медитацию, аутогенные тренировки, направленные на программирование чувства тепла и тяжести, мышечное расслабление.

Какая эффективность всех этих методик и техник, которых столь много? По ряду проведённых данных, которых, конечно, недостаточно поодиночке эти терапии малоэффективны, кроме БОС терапии. В комплексе БОС терапии и техник релаксации друг с другом дают неплохой результат. Также хорошим эффектом обладает комплекс фармакологической и не фармакологической помощи направленный как на лечение боли при приступе, так и для ее профилактики сочетая поведенческие терапии с антидепрессантом.

Другие виды терапии такие как иглоукалывание(акупунктура) и ЛФК также показали некоторый эффект. При акупунктуре отмечается эффективность при снятии количества приступов в месяц, однако, нет сопоставления с другими методиками. Иначе говоря — это плацебо.

С ЛФК всё несколько сложнее так как нет хороших работ, доказывающих ее эффективность, однако, в связи с низкой частотой побочных эффектов от терапий(воздействие теплом, холодом, массаж, тракции, специальные упражнения, мануальные методики, электронейростимуляции и т.д.), возможно их применение в комбинации с другими методами лечения или для людей, которые не желают принимать фармакологические формы лечения или применять поведенческие методики.

Все вышеперечисленные методики имеют свой определенный эффект на многофакторность головной боли напряжения, но прием парацетамола никак не повлияет на стрессоустойчивость, поведенческие терапии не так эффективно расслабляют напряженные болезненные точки как массаж или специальные упражнения, которые способны укрепить мышечный каркас шеи. Наверно, для получения наибольшего эффекта стоит подойти к головной боли напряжения с нескольких сторон одновременно. Имея под рукой таблетки для снятия острой боли, в дополнении к методам релаксации они будут более эффективны. Добавить к этому выявления первичных стрессорных причин, вызвавших непосредственно приступ и прорабатывая их снизить частоту приема медикаментов. Возможно, даже заменить их на более эффективную комбинацию КПТ + амитриптилин, а также добавить ежедневные упражнения и периодически баловать себя массажем еще больше снизит частоту приступов или периодически проводить локальные уколы в области болезненных мышечных участков на голове.

Естественно подобные сочетания нужно подбирать индивидуально в команде врач плюс пациент, но правильно подобрать комплекс методик и правильную терапию можно только если пациент будет непосредственно участвовать в этом, своевременно предоставляя информацию об изменениях связанных с введением нового препарата или начала нового курса психотерапии. Его задача регулярно заполнять дневник головных болей, отрабатывать приёмы БОС, релаксации и медитации, Всё это является просто навыком, овладев которым и введя его в рутину жизни можно значительно подстегнуть эффективность классического лечения.

ФАРМАКОЛОГИЯ БОЛИ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Трудно переоценить значение боли для адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреждает о нарушениях, возникших внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.

Т рудно переоценить значение боли для адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреждает о нарушениях, возникших внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.
Нечувствительный к боли человек полностью беззащитен так как не способен выработать правильную стратегию поведения и избегать последующих столкновений с окружающей средой: ожогов, порезов и др. У такого пациента черезвычайно трудно распознать наличие какого-либо острого заболевания, требующего немедленного врачебного вмешательства, например, отсутствие боли при воспалении червеобразного отростка может привести к перитониту, безболевой инфаркт миокарда — к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни пациента. В то же время большинство врачей сталкиваются с проблемой подавления боли при зубной боли, головных болях, боли в спине, альгоменоррее и т.д.).
Боль — понятие клинически и патогенетически очень сложное. В организме имеется мощная ноцицептивная система, постоянно воспринимающая и анализирующая боль, а также антиноцицептивная, контролирующая уровень болевых ощущений. Именно взаимодействие этих двух систем и определяет в конечном счете восприятие боли. На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда имеет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связно с участием ряда церебральных систем ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, коры больших полушарий. Болевое ощущение не всегда формируется при наличии афферентного болевого раздражения с периферии, оно может возникать и в самих церебральных системах, например, центральные или таламические боли.
Клинически выделяют два вида боли: острую и хроническую. Это подразделение черезвычайно важно для понимания самого феномена боли. Острая и хроническая боли имеют разные физиологический смысл и клинические проявления, в их основе лежат различные патофизиологические механизмы и, наконец, используются различные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лечение боли врач может начинать только после того, как станет ясно, какая боль у пациента — острая или хроническая.
Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением поверхностных или глубоких тканей. Длительность острой боли определяется временем действия повреждающего фактора. Таким образом, острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативно-эндокринных, поведенческих факторов, возникающих при нарушениях целостности организма. Острые боли чаще всего носят локальный характер, хотя интенсивность и особенности болевых ощущений даже при сходном местном патологическом процессе, вызвавшим их, могут быть различны. Индивидуальные различия определяются целым рядом наследственных и приобретенных факторов. Имеются высокочувствительные к болевым раздражениям люди, которым свойственен низкий болевой порог. Боль всегда эмоционально окрашена, что также придает ей индивидуальный характер.
Хроническая боль — это боль, которая перестала зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по своим законам. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «боль, которя продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более 3 мес. По критериям DSM-IV хроническая боль длится не менее 6 мес. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. Формирование хронической боли в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического воздействия. Так, например, интенсивность посттравматической хронической головной боли (ГБ) не коррелирует с тяжестью травмы и даже отмечены в ряде случаев обратные соотношения: чем легче черепно-мозговая травма (ЧМТ), тем более упорный хронический болевой синдром может сформироваться после нее. Вариантом хронической боли являются психогенные боли, где периферическое воздействие может отсутствовать или играть роль запускающего или предрасполагающего фактора определяя локализацию боли (кардиалгия, абдоминалгия, ГБ).
Клинические проявления хронической боли и ее психофизиологически компоненты определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, прошлым «болевым опытом» пациента. Главными клиническими характеристиками хронических болей являются их длительность, монотоннность, диффузный характер. У пациентов с такой болью часто наблюдаются сочетания различных локализаций: ГБ, боль в спине, животе и т. д. «Болит все тело», — так часто характеризуют они свое состояние. Особую роль в возникновении хронической боли играет депрессия, и этот синдром обозначают как депрессия-боль. Часто депрессия протекает скрыто и не осознается даже самими пациентами. Единственным проявлением скрытой депрессии может быть хроническая боль.
Хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.
Недостаточность монаминергических механизмов, особенно серотонинергических, является общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений. Это положение подтверждает высокая эффективность антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина при терапии хронической боли.
Не все хронические боли обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая болезнь сердца и др. сопровождаются хроническими болями, но чаще ограниченной локализации. Однако следует учесть возможность возникновения и на этом фоне синдрома депрессия-боль. Например, депрессия, возникшая у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как реакция на болезнь, может усилить болевые ощущения и существенно трансформировать их, что необходимо учитывать в терапии.
Наиболее важным механизмом контроля боли являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы обнаружены в окончаниях чувствительных волокон, нейронах задних рогов спинного мозга, ретикулярных ядрах ствола, таламусе, лимбической системе. В последние годы идентифицированы нейропептиды (эндорфины и энкефалины), специфически действующие на эти рецепторы и дающие в связи с этим морфиноподобный эффект. Их высвобождение вызывает как восходящие периферические ноцицептивные, так и нисходящие, контролирующие боль системы. Активация чувствительных волокон обусловливает выделение из их окончаний субстанции Р, при этом действие эндорфинов и энкефалинов блокирует выделение субстанции Р и уменьшает болевые ощущения. Существенное значение в усилении активности антиноцицептивных систем играет серотонин. Большое количество серотонинергических нейронов содержится в околоводопроводном сером веществе (ОВС), большом и дорсальном ядрах шва. Снижение уровня серотонина приводит к понижению болевых порогов и усилению боли. Другим медиатором, действие которого опосредует усиление антиноцицептивных систем организма, является норадреналин. Таким образом, нисходящие антиноцицептивные системы имеют как серотонинергические, так и норадренергические волокна.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector