Общие принципы лечения боли
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Общие принципы лечения боли

Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома

Обезболивающие лекарственные средства:

— анальгетики ( наркотические и ненаркотические)

— анестетики ( местные и общие).

— спазмолитики ( холинолитики, средства, улучшающие кровоснабжение миокарда, средства, расслабляющие гладкомышечные волокна).

Анальгетик – это лекарственное средство, обладающее специфической особенностью ослаблять или устранять чувство боли.

Анальгетики делят на опиоидные (наркотические) и неопиоидные (ненаркотические).

Антиноцицептивные системы и наркотические анальгетики.

В нервной системе имеются не только болевые центры, возбуждение которых ведет к формированию болевого ощущения, но и структуры, активизация которых способна изменить болевую реакцию вплоть до полного ее исчезновения. Основные нейроны антиноцицептивной системы находятся в околоводопроводном сером веществе (сильвиев водопровод соединяет III и IV желудочки). Их аксоны образуют нисходящие пути к продолговатому и спинному мозгу и восходящие пути к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, базальным ганглиям и коре. Медиаторами этих нейронов являются пептиды – энкефалины, которые возбуждают опиатные рецепторы. Опиатные рецепторы возбуждаются не только энкефалинами, но и другими компонентами антиноцицептивной системы — гормонами головного мозга эндорфинами. Энкефалины и эндорфины, возбуждая опиатные рецепторы, уменьшают выделение медиаторов боли и ослабляют все реакции, сопровождающие боль. Все экзогенные опиоиды ( наркотические анальгетики) оказывают обезболивающее действие, влияя на специфические рецепторы точно так же, как и эндогенные опиоидные пептиды.

Среди большого количества лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды по силе своего обезболивающего действия занимают ведущее место. Под термином «опиоиды» понимают все естественные и полусинтетические производные алкалоидов опия, синтетические лекарственные средства, обладающие как морфиноподобным эффектом, так и эффектом антагонистов морфина, а также эндогенные опиоиды. Для обозначения экзогенных опиоидов в отечественной литературе используется термин «наркотические анальгетики».

Наркотические анальгетики – растительные и синтетические средства, избирательно уменьшающие восприятие боли, повышающие переносимость боли в результате уменьшения эмоциональной окраски боли и ее вегетативного сопровождения, вызывают эйфорию и лекарственную зависимость. Наркотические анальгетики снижают проведение и восприятие боли лишь в границах ЦНС, подавляют в основном неспецифический путь. Средства данной группы возбуждают опиатные рецепторы, создают действие, аналогичное эффектам пептидов антиноцицептивной системы.

К этим анальгетикам относят морфин, промедол, фентанил, трамадол, бупренорфин и т.д. Наркотические анальгетики обладают сильной анальгетической активностью , вызывают вначале легкую эйфорию, переходящую в успокоение и неглубокий сон.

Недостатки наркотических анальгетиков:

— тошнота и рвота

— нарушение моторики кишечника и мочеиспускания

— физическая и психическая зависимость

— синдром абстиненции при отмене.

Наркотические анальгетики применяют при острой послеоперационной боли после обширных операций и при хронической боли в условиях неэффективности ненаркотических анальгетиков. Во всех других ситуациях применяются ненаркотические анальгетики или другие виды обезболивания. Наркотические анальгетики применяют также во время общей анестезии с целью усиления анальгезии.

Назначение и документальное оформление при назначении наркотических анальгетиков строго регламентируется приказами. Основной из них – приказ МЗ РФ №330 от 12.11.1997 – «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств».

Ноцицепторы стимулируются некоторыми веществами, вовлеченными в трансдукцию: простагландины, кинины и другие. Поэтому первыми средствами лечения боли на раннем этапе ее развития являются ингибиторы синтеза простагландинов (нестероидные противовоспалительные средства) — анальгетики периферического действия или ненаркотические анальгетики. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВС препятствуют развитию повышения чувствительности периферических ноцицепторов. Поэтому они являются средствами патогенетической терапии боли.

Ненаркотические анальгетики делятся на 2 группы:

— нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, метамизол.

НПВС обладают анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектами, а также антиагрегационным действием.

НПВС могут вызывать побочное действие: эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК, желудочно-кишечные кровотечения, поражения почек с острой почечной недостаточностью, аллергические реакции.

— анальгетики ненаркотического типа: парацетамол.

Из всех ненаркотических анальгетиков самым безопасным является парацетамол, имеющий центральный антиноцицептивный эффект. В Европе парацетамол во внутривенном виде в послеоперационном периоде получают 90% пациентов.

Общие принципы лечения боли:

  • Устранение источника боли, восстановление поврежденных тканей.

Воздействие на периферические компоненты боли: применение ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств для лечения боли, при необходимости использование наркотических анальгетиков.

  • Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в узле заднего корешка спинного мозга: — местная, проводниковая, эпидуральная и спинномозговая анестезии.
  • Воздействие на процессы в задних рогах спинного мозга: противосудорожные препараты, электростимуляция и другие методы физической стимуляции, препараты-агонисты альфа-2-адренорецепторов ( клофелин).
  • Воздействие на психологические компоненты боли ( антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики).
  • Коррекция функциональных расстройств, вызванных болью : улучшение микроциркуляции и метаболизма, устранение гипоксии, нарушений обмена веществ или воспаления.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Принципы лечения боли

Беседа с больным Введение плацебо Аутотренинг Гипноз

Массаж Акупунктура (электропунктура, электростимуля­ция)

Электросон (элек­тронаркоз) Холод Тепло Физиопроцедуры

Удаление очага воспаления Репозиция отлом­ков кости Вправление сус­тавов

Шинирование ко­нечностей Удаление камней Десимпатизация Ганглиоэктомия и т.д.

Хордотомия. Трактотомия Фронтальная лей­котомия Алкоголизация гипофиза Помещение сосу­да или нерва в специальную муфту и т.д.

Таблица 5

Сравнительно простые процедуры, указанные выше, веро­ятно, усиливают выброс энкефалинов в спинно-мозговую жид­кость и образование эндорфинов, которые, блокируя проведение болевых импульсов, уменьшают или полностью прекращают бо­левое ощущение.

В последние годы, особенно для лечения головных и шей­ных болей, обусловленных повышенным напряжением мышц, используют метод биологической обратной связи, который за­ключается в том, что после прохождения специального курса больные могут произвольно вызывать расслабление мышц, доби­ваясь таким образом снятия стресса и уменьшения боли. Более подробно психотерапевтические аспекты боли даны в моногра­фии И.Харди (1988).

2. Физические методы обезболивания.

Самыми физиологическими методами обезболивания яв­ляются акупунктура, электропунктура, чрезкожная электрости­муляция, массаж, физиотерапевтические методы — ультразвук, электрофорез, диодинамические токи. Следует отметить, что при этом за счет длительного и слабого раздражения низкопороговых рецепторов и проведения импульсов по толстым миелиновым во­локнам усиливается образование энкефалинов в желатинозной субстанции спинного мозга и эндорфинов в области центрально­го серого околоводопроводного вещества, ядер шва, таламуса. Возбуждение энкефалинергических нейронов задних рогов спин­ного мозга вызывает пресинаптическое торможение терминалей первичных афферентов, содержащих субстанцию Р, ингибируя таким образом передачу болевых импульсов на сегментарном уровне (Барашков Г.И., 1995). Кроме того, многочисленными ис­следованиями установлено, что акупунктурное раздражение ак­тивирует и все супраспинальные антиноцицептивные механизмы, подавляющие проведение болевой информации на уровне задних рогов спинного мозга.

Нельзя не учитывать и возможное значение серотонина, ко­торому принадлежит важная роль в нисходящих антиноцицептивных влияниях, ибо при разрушении центрального серого око-ловодопроводного вещества, дорсомедиальных ядер таламуса акупунктура неэффективна. Полагают, что большое ядро шва играет доминирующую роль в формировании акупунктурного обезболивания. Его разрушение, также как и центрального серого околоводопроводного вещества, практически полностью устра-няет обезболивающий эффект акупунктуры (Барашков Г.И., 1995).

При акупунктурной аналгезии у человека обнаружено по­вышение уровня энкефалинов, серотонина, субстанции Р в лик-воре и плазме крови, а также увеличение содержания серотонина в ядрах шва и спинно-мозговой жидкости (Васильев Ю.Н., 1982; Калюжный Л.В., 1984; Sprott H. et al. 1998). Вероятно, за счет образования энкефалинов и серотонина блокируется проведение болевых импульсов, а также снимается длительное возбуждение и напряжение (Мельзак Р., 1981; Калюжный Л.В., 1983, 1984; Андреев Б.В., 1984;Толовченко Ю.М., Кулаков А.В., 1986).

По мнению Л.В.Калюжного (1984) и Г.И.Барашкова (1995), акупунктура первично возбуждает нейроны гипоталамуса с вы­делением опиоидов из дорсомедиального отдела гипоталамуса и центрального серого околоводопроводного вещества, которые поступают в спинно-мозговую жидкость и кровь, и блокируют проведение болевых импульсов на участках их переключения, начиная от задних рогов спинного мозга и кончая корой больших полушарий.

Таким образом, при акупунктуре и, вероятно, при других физических воздействиях процесс обезболивания обусловлен опиоид-, серотонин- и адренергическими механизмами, а также стимуляцией нисходящих тормозных влияний.

Показано, что при удалении гипофиза акупунктурная анал-гезия не развивается (Lorenz К., 1985). Эффект акупунктуры уст­раняется также налаксоном. Известно, что чем длительнее аку­пунктура, тем более доминирующее значение в аналгезии приоб­ретают серотонинергические механизмы.

По данным В.В.Щедренок (1987) и В.Н.Шток (1988), эф­фективность чрезкожной электрической стимуляции при острой постгравматической и послеоперационной боли таких болевых синдромов как цефалгия, мигрень, корешковые боли составляет 80 %, а при хронической боли положительный эффект отмечен у 25 % больных.

В ходе наших исследований (Орлов В.И., Овсянников ВТ., 1983; Орлов В.И. с соавт., 1984; Орлов В.И., 1987) установлено, что у экспериментальных животных и беременных женщин с уг­рожающим выкидышем электрическое раздражение биологиче­ской точки ВМ-147 сопровождается улучшением кровообраще­ния в матке. Это проявляется улучшением микроциркуляции и формированием гиперемии у крыс, а у женщин — уменьшением или полным исчезновением болей и появлением ощущения ком­форта. Вероятно, образование энкефалинов и эндорфинов не только блокирует проведение боли, но и, понижая возбудимость симпато-адреналовой системы, реализует свои эффекты на уров­не микроциркуляции, улучшая кровообращение в органе и таким образом, нивелируя гипоксию и повреждение клеток матки.

Читать еще:  Лечение деперсонализации без таблеток

По нашему мнению, обезболивание при акупунктурном электрическом раздражении связано не только с образованием энкефалинов, эндорфинов, серотонина, но и, как следствие, с нормализацией и улучшением кровообращения в органе — источ­нике боли.

По данным В.И.Орлова (1987), применением чрезкожной электростимуляции удается сохранить беременность и добиться рождения здоровых детей у 93,7 % женщин с привычным невы­нашиванием беременности.

Таким образом, при рефлекторной аналгезии уменьшение болевого ощущения связано с активацией всех звеньев антиноци-цептивной системы, включая задние рога спинного мозга, гигантоклеточное ядро, ядра шва, центральное серое околоводопро­водное вещество, гипоталамус и корковые структуры (S2). Это сопровождается вовлечением в процесс обезболивания важней­ших гуморальных механизмов — опиат-, серотонин- и адренерги-ческих на сегментарном и супраспинальном уровнях передачи болевых импульсов. Снятие боли может осуществляться методом центральной аналгезии, получаемой с помощью электронаркоза. Этот метод широко используется в хирургии (Кузин М.И. с соавт., 1985), «кушерстве и гинекологии (Персианинов Л.С. с соавт., 1980), у неврологических больных (Головченко Ю.М., Кулаков А.В., 1986). Последние авторы полагают, что импульсные токи при центральной аналгезии, применяемые при электронаркозе, замед­ляют проведение нервных импульсов в лобных долях головного мозга, уменьшают активность эмоциогенных зон лимбической системы и гипоталамической области.

В настоящее время при хронических труднопереносимых болях для обезболивания начинают широко использовать элек-тростимуляцию через электроды, вживленные, в область цен­трального серого околоводопроводного вещества, ядра шва и другие образования мозга с включением серотонинергического механизма-аналгезии. В этих условиях больной сам может кон­тролировать интенсивность аналгезии. В последние годы контро­лируемая пациентом аналгезия получила широкое распростране­ние. При этом используются и самые разнообразные лекарствен­ные средства.

Тепло и холод также обладают аналгетическим эффектом. Под влиянием тепла в болезненной области улучшается кровооб­ращение, обмен веществ, устраняется мышечный спазм. Для этой цели используются инфракрасное облучение, парафиновые ван­ны, гидротерапия, ультразвук, диатермия. Последние особенно показаны при болях в мышцах и суставах.

Холод (кусочки льда, хлорэтил, холодное обертывание) по­казаны при острой боли в результате травмы. При этом уменьша­ется сосудистая реакция, отек, образование медиаторов и таким образом интенсивность воспалительной реакции и, как следствие

Как показывают исследования Н.А.Осиповой с соавт. (1998), физические методы лечения боли, в т.ч. хронической, вы-зывающие стимуляцию различных звеньев антиноцицептивной системы, весьма эффективны и даже позволяют снижать интенсивность хронической боли у онкологических больных, особенно на начальных этапах развития процесса.

Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома

Обезболивающие лекарственные средства:

— анальгетики (наркотические и ненаркотические)

— анестетики (местные и общие).

— спазмолитики (холинолитики; средства, улучшающие кровоснабжение миокарда; средства, расслабляющие гладкомышечные волокна).

Анальгетик – это лекарственное средство, обладающее специфической особенностью ослаблять или устранять чувство боли.

Анальгетики делят на опиоидные (наркотические) и неопиоидные (ненаркотические).

Антиноцицептивные системы и наркотические анальгетики.

В нервной системе имеются не только болевые центры, возбуждение которых ведет к формированию болевого ощущения, но и структуры, активизация которых способна изменить болевую реакцию вплоть до полного ее исчезновения. Основные нейроны антиноцицептивной системы находятся в околоводопроводном сером веществе (сильвиев водопровод соединяет III и IV желудочки). Их аксоны образуют нисходящие пути к продолговатому и спинному мозгу и восходящие пути к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, базальным ганглиям и коре. Медиаторами этих нейронов являются пептиды – энкефалины, которые возбуждают опиатные рецепторы. Опиатные рецепторы возбуждаются не только энкефалинами, но и другими компонентами антиноцицептивной системы — гормонами головного мозга эндорфинами. Энкефалины и эндорфины, возбуждая опиатные рецепторы, уменьшают выделение медиаторов боли и ослабляют все реакции, сопровождающие боль. Все экзогенные опиоиды (наркотические анальгетики) оказывают обезболивающее действие, влияя на специфические рецепторы точно так же, как и эндогенные опиоидные пептиды.

Среди большого количества лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды по силе своего обезболивающего действия занимают ведущее место. Под термином «опиоиды» понимают все естественные и полусинтетические производные алкалоидов опия, синтетические лекарственные средства, обладающие как морфиноподобным эффектом, так и эффектом антагонистов морфина, а также эндогенные опиоиды. Для обозначения экзогенных опиоидов в отечественной литературе используется термин «наркотические анальгетики».

Наркотические анальгетики – растительные и синтетические средства, избирательно уменьшающие восприятие боли, повышающие переносимость боли в результате уменьшения эмоциональной окраски боли и ее вегетативного сопровождения, вызывают эйфорию и лекарственную зависимость. Наркотические анальгетики снижают проведение и восприятие боли лишь в границах ЦНС, подавляют в основном неспецифический путь. Средства данной группы возбуждают опиатные рецепторы, создают действие, аналогичное эффектам пептидов антиноцицептивной системы.

К этим анальгетикам относят морфин, промедол, фентанил, трамадол, бупренорфин и т.д. Наркотические анальгетики обладают сильной анальгетической активностью, вызывают вначале легкую эйфорию, переходящую в успокоение и неглубокий сон.

Недостатки наркотических анальгетиков:

— тошнота и рвота

— нарушение моторики кишечника и мочеиспускания

— физическая и психическая зависимость

— синдром абстиненции при отмене.

Наркотические анальгетики применяют при острой послеоперационной боли после обширных операций и при хронической боли в условиях неэффективности ненаркотических анальгетиков. Во всех других ситуациях применяются ненаркотические анальгетики или другие виды обезболивания. Наркотические анальгетики применяют также во время общей анестезии с целью усиления анальгезии.

Назначение и документальное оформление при назначении наркотических анальгетиков строго регламентируется приказами. Основной из них – приказ МЗ РФ №330 от 12.11.1997 – «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств».

Ноцицепторы стимулируются некоторыми веществами, вовлеченными в трансдукцию: простагландины, кинины и другие. Поэтому первыми средствами лечения боли на раннем этапе ее развития являются ингибиторы синтеза простагландинов (нестероидные противовоспалительные средства) — анальгетики периферического действия или ненаркотические анальгетики. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВС препятствуют развитию повышения чувствительности периферических ноцицепторов. Поэтому они являются средствами патогенетической терапии боли.

Ненаркотические анальгетики делятся на 2 группы:

— нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, метамизол.

НПВС обладают анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектами, а также антиагрегационным действием.

НПВС могут вызывать побочное действие: эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК, желудочно-кишечные кровотечения, поражения почек с острой почечной недостаточностью, аллергические реакции.

— анальгетики ненаркотического типа: парацетамол.

Из всех ненаркотических анальгетиков самым безопасным является парацетамол, имеющий центральный антиноцицептивный эффект. В Европе парацетамол во внутривенном виде в послеоперационном периоде получают 90% пациентов.

Общие принципы лечения боли:

  • Устранение источника боли, восстановление поврежденных тканей.

Воздействие на периферические компоненты боли: применение ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств для лечения боли, при необходимости использование наркотических анальгетиков.

  • Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в узле заднего корешка спинного мозга: — местная, проводниковая, эпидуральная и спинномозговая анестезии.
  • Воздействие на процессы в задних рогах спинного мозга: противосудорожные препараты, электростимуляция и другие методы физической стимуляции, препараты-агонисты альфа-2-адренорецепторов (клофелин).
  • Воздействие на психологические компоненты боли (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики).
  • Коррекция функциональных расстройств, вызванных болью: улучшение микроциркуляции и метаболизма, устранение гипоксии, нарушений обмена веществ или воспаления.

Анестезия (общая и местная)

Анестезия – это состояние, искусственное вызванное фармакологическими средствами, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося оперативному лечению.

Местная анестезия — блокада проведения болевых импульсов из области операции, вызванная действием местных анестетиков на периферическую нервную систему.

Общая анестезия (наркоз, или общее обезболивание – устаревшие термины), — это состояние организма, вызванное действием анестетиков на ЦНС, которое характеризуется временным выключением сознания, амнезией, а также расслаблением мышц скелетной мускулатуры, ослаблением ответов вегетативной нервной системы на повреждающие стимулы.

Принципы лечения болевых синдромов

Лечение болевых синдромов лица имеет два основных направления:
1) нормализация функций задействованных в патологический процесс тканей, структур, нервов и компонентов нервной системы;
2) блокирование, угнетение функций нервов и задействованных в патологический процесс компонентов нервной системы.
Начинают лечение больных с болевыми синдромами по применению методов первой группы — необходимо устранить возможные одонтогенные и другие факторы возникновения болевого синдрома, затем назначать медикаментозную (симптоматические, обезболивающие средства) терапию и тому подобное.
Психологические методы
Проблема терапии боли, особенно хронического, является одной из важнейших в клинической медицине. В настоящее время для облегчения и устранения боли используют психологические, фармакологические, хирургические (включая и нейрохирургические), физические, методы лечения.
Психологические методы коррекции боли направленные на устранение чувство страха, напряженности, беспокойства. Они способствуют образованию энкефалинов и эндорфинов, блокирующих проведение болевых импульсов, купируя болевое ощущение. их применяют при остром и хроническом болевом синдроме. К ним относят беседы с больным, аутотренинг, гипноз, введение плацебо.
Хирургические методы
Хирургические методы лечения направлены на устранение причин боли, уменьшение или полное устранение боли путем удаления источника болевых ощущений.
Методы устранения причин боли — лечение или удаление зубов с осложнениями кариозной болезни (пульпит, периодонтит), удаление выведенной заапикального в челюсть пломбировочной массы, кист, опухолей, хронических воспалительных процессов, устранение сжатия нервов в костных каналах (декомпрессия без резекции или выкручивания нерва, например при невралгии, увеличивает светлые промежутки и продлевает период ремиссии до 2,5-3 лет).
Уменьшение болевых ощущений достигают применением местных аппликаций анестезирующего паст (винилин-анестезинова, 5% анестезинова или 5% лидокаинова мазь, и другие), растворов (с прополисом, настойка водного перца). Для обезболивания используют димексид с новокаином в соотношении 1: 3 для компрессов, анальгетики (2 мл 50% раствора анальгина внут ришньомьязово до 2 раз в сутки, баралгин). Проводят блокады анестетиками отдельных ветвей тройничного нерва курсами до 10-12 инъекций.
Устранение боли достигают путем проведения операций на периферийных ветвях тройничного нерва — невротомия, неврекзерез с закрытием каналов лицевого черепа штифтами, костными опилками, брефокисткою (их эффективность не всегда достаточна) операция Микроваскулярная декомпрессии чувствительного корешка тройничного нерва.
Однако нельзя применять алкоголизацию ветвей тройничного нерва, так как попасть в нерв сложно, а введение спирта в прилегающие к нерва ткани способствует преимущественно образованию рубцов вокруг нерва и дополнительном его сжатию. Не рекомендуется использовать для проведения анестезии лидокаин, который, попав в нервный ствол, может привести к ней- ротоксичну действие.
Кроме указанных, оперативные вмешательства для устранения болевого синдрома выполняют на периферийных или центральных структурах нервной системы.
Во время лечения хронического болевого синдрома предпочтение отдается нейрохирургическим вариантам обезболивания. Последние делятся на операции, направленные на прекращение передачи болевых импульсов, и операции, направленные на стимуляцию анальгетических систем.
Операции первого типа способствуют разрушению или болевых проводников, или ядерных образований. К операциям «по проводам» типа относятся:
— Невротомия (пересечения чувствительных ветвей периферических нервов) химический невролиз с введением в перидуральная пространство спирта (алкоголизация нервного ствола), новокаина и других веществ; гидротермическая деструкция и электрокоагуляция;
— Операции на симпатичном стволе — симпатэктомия (периартериального симпатэктомия за Лериш; ганглийектомия — удаление соответствующих симпатических узлов; рамиектомия — пересечения соединительных ветвей симпатических узлов;
— Радикотомия (Интрадуральные пересечения задних корешков)
— Шейно-грудной хордотомия (пересечения спинномозговой-таламического пути на глубину 3-5 мм);
— Спинальная комиссуротомия (задньопередне срединное пересечения спинного мозга на глубину 4 мм);
— Трактотомия (пересечения спинномозговой-таламического пути на уровне продолговатого мозга или моста);
— Фронтальная лейкотомия (пересечения путей, связывающих ядра таламуса и пидгорбовои участка с лобовой частью).
К операциям «ядерного» типа относятся:
— Лоботомия (префронтальная лейотомия)
— Таламотомия (операция, направленная на расщепление отдельных ядер зрительного бугра)
— Постцентральная гиректомия (удаление зоны задней центральной извилины)
— Топэктомия с деструкцией различных участков лобных долей, алкоголизация гипофиза
— Стереотаксические влияния по разрушению отдельных ядер таламуса, в частности, заднего вентрального, дорсомедиальных или срединного.
Операции второго (ядерного) типа в основном ограничены вживления электродов в ядра центрального серого биляпровидниковои вещества или ядра шва, а также стимуляцией задних столбов спинного мозга фиксированными эпи и субду- морально пластинчатыми электродами. Наиболее развита методика электростимуляции задних столбов спинного мозга. Менее изучена эффективность противоболевого разрушения ядер ствола, таламуса, внутренней комиссуры.
Однако операции как по проводам, так и ядерного типов, как правило, дают лишь временное облегчение.
Методы
Методы направлены на стимуляцию опиоидного и адренергического механизмов обезболивания, восходящих тормозных и противоболевых воздействий, улучшения обменных и микроциркуляторных процессов в органе — источнике боли. Самые распространенные акупунктура, электроакупунктура, чрескожная электронейростимуляция, транскраниальная электростимуляция. Такая анальгезия эффективна при остром болевом синдроме — 80%, эффективность ее при хронической боли составляет лишь 20%.
Среди физиотерапевтических методов — ультрафиолетовое облучение, использование ультразвука (в том числе и фонофореза), диадинамических и синусоидальных токов, электрофореза с различными обезболивающими смесями.
Магнитотерапия
Во магнитотерапией понимают применение с лечебной целью электромагнитного излучения с частотой 0-100 Гц. Индуктивность не превышает 50 мТл. Мощные импульсные магнитного поля (от 500 мТл и выше) при быстром нарастании импульсов вызывают сокращение мышц за счет ЭДС в нейронах или в мышце. Такой вид воздействия называется магнитостимуляциею.
Первичные механизмы магнитотерапии до конца не изучены. Считают, что под влиянием магнитных полей изменяются физико-химические процессы в клетках, что приводит к изменению мембранного потенциала. Отмечено наибольшую зависимость выраженности биологического действия данного физического фактора от частоты следования его импульсов. Такой резонирующей частотой для зародышевых клеток в эксперименте оказалась периодичность колебаний 10 Гц. Чаще всего магнитные поля вызывают тормозные процессы в центральной и периферической нервной системе, в силу чего развиваются седативный, обезболивающее и симпатолитическим эффект.
Важными лечебными свойствами магнитных полей является их противовоспалительное действие, благоприятное влияние на микроциркуляцию, способность ускорять процессы регенерации.
Импульсные, переменные, пульсирующая и постоянные магнитные поля относят к физическим факторам с информационным, а не тепловым механизмом биологического действия. В результате их применения не влияет существенно на неактивные нейроны, находящиеся в зоне «ишемической полутени». Вместе с тем перечисленные выше свойства магнитного поля позволяют с успехом использовать их при альтернативных процессах в нервной системе, а также при ирритативного синдромах с явлениями гиперсимпатикотонии.
Объясняют обезболивающее действие магнитного поля корректирующим влиянием на периферическую нервную систему. Предполагают, что магнитное поле выборочно замедляет скорость проведения нервного импульса тонкими немиелинизированные, повильнопровиднимы волокнами, не оказывая подобного действия в толстых миелиновых швидкопровидних волокнах.
Другим механизмом лечебного действия магнитного поля способность данного физического фактора ускорять регенерацию тканей. Известно, что нейропептид (фактор роста нервной ткани) и переменное магнитное поле (3 мТл, 10 Гц) действуют синергически.
Центральная действие магнитного поля способна уменьшать болевые ощущения при невралгиях и других прозопалгии. Под воздействием постоянного и переменного магнитного полей уменьшается частота ЭЭГ в результате угнетения влияния ретикулярной формации среднего мозга. Вероятно, вследствие этого отмечают седативный эффект магнитотерапии.
Используют Магнитотерапевтический аппараты и изделия для общего и локального воздействия, которые условно разделяют на аппараты с индукторами-электромагнитами и изделия с постоянными магнитами, стационарными или переносными. В первом случае процедуры проводит врач-физиотерапевт или медицинская сестра, возможно использование Магнитотерапевтический приборов и изделий без помощи медицинского персонала. Лечебные магниты — это устройства для локального и общего воздействия.
Первым устройством в нашей стране, в котором был использован индуктор-электромагнит, стал аппарат «Полюс-1». Он производит низкочастотное пульсирующее магнитное поле индукцией 25-35 мТл, частотой 50 Гц, имеет сменные индукторы, приспособленные для воздействия на различные части тела, в том числе и в его полостях. Переносным прототипом «Полюса-1» стал аппарат «Магнитер- Амт-01», что те же характеристики магнитного поля, что и «Полюс-1». Сегментарную магнитотерапию с использованием мобильных телефонов осуществляют на шейно-воротниковую зону, синокаротидного участок, битемпорально-окципитально, локально на место максимального болевого синдрома. Процедуры проводят с наименьшей индукцией и нарастанием ее при недостаточной эффективности. Продолжительность процедуры 15 магнитного поля 20 мин, 1-2 раза в день, курс 10- 15 процедур.
Для лечения заболеваний в запущенных стадиях, системного процесса (атеросклероз, аутоиммунные нарушения) применяют интегральную или глобальную магнитотерапию, когда силовые линии магнитных полей равномерно охватывают всего пациента или большую часть его тела. Эффективность магнитотерапии в этом случае значительно возрастает. Интегральную магнитотерапию проводят установками типа «Магнитотурботрон» — большим соленоидом цилиндрической формы, в котором человек размещается во весь рост. Существуют и портативные приборы для интегральной магнитотерапии. Один из них — «Колибри» — состоит из трех колец диаметром около 1 м, являющихся источниками импульсного магнитного поля с частотой 1 Гц и индуктивностью 5 мТл. Три кольца составляют так, что между ними распространяется магнитное поле, равномерно распределенное в объеме, достаточном для воздействия на верхнюю или нижнюю части тела больного.
Магнитотерапия болевых синдромов головы практически ограничивается назначением сегментарной магнитотерапии на шейно-воротниковую зону и максимально болезненные места при невралгиях и невропатиях у больных без выраженных системных нарушений со стороны сердечно-сосудистой или других систем.
У больных с выраженными сосудистыми заболеваниями нервной системы или других системных процессов к лечению целесообразно подключать интегральную магнитотерапию с применением таких аппаратов, как «Магнитотурботрон» и «Колибри». Эти методы можно совместить.
Иногда используют аппликацию точечных магнитов на биологически активные участки, однако этот метод следует отнести к рефлекторной терапии.

Читать еще:  Лечебное питание при заболеваниях щитовидной железы

Алгоритм медикаментозного лечения острого болевого синдрома

Статьи Комментарии

Предупреждение! Препарат рецептурного отпуска! Использовать только после назначения врача!

Опубликовано в журнале:
Приложение «Хирургия», №1,2006

Авторы: Осипова Н.А., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Общие принципы лечения острого болевого синдрома (ОБС) в хирургии

1. Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале.

Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1,2).

Табл. 1. Градация интенсивности боли

Интенсивность болевого синдрома Балл Лекарственные средства, используемые для его устранения
Нет &nbsp
Слабая 1 Неопиоидный анальгетик: парацетамол (перфалган) или НПВП (например, лорноксикам) или метамизол*
Умеренная 2 Слабый опиоидный анальгетик трамадол или опиоид средней анальгетической потенции (промедол, просидол) + неопиоидный анальгетик (лорноксикам или др.)
Сильная 3 Сильные наркотические средства (бупренорфин, морфин, омнопон)
Очень сильная 4 &nbsp

Табл. 2. Лечение послеоперационного и посттравматического ОБС разной интенсивности

Вид оперативного вмешательства или травмы Примеры Обезболивание
Малые хирургические вмешательства Вскрытие абсцесса, удаление зубов, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др. НПВП (например, лорноксикам) или другой неопиоидный анальгетик в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания НПВП или другой неопиоидный анальгетик следует сочетать с трамадолом
Небольшие травматические повреждения Порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др. &nbsp
ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций и травм Радикальная мастэктомия, аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия и др. Опиоид малой (трамадол) или средней (просидол или промедол) потенции в сочетании с НПВП или другим неопиоидным анальгетиком. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться. Длительность применения просидола и промедола не должна превышать 3-5 сут, после чего сохраняют терапию НПВП или другим неопиоидным анальгетиком либо сочетают его с трамадолом. При многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних конечностях, методом выбора является регионарная или проводниковая анестезия
Сильный ОБС, обусловленный, тяжелыми хирургическими вмешательствами и травматическими повреждениями Обширные внутриполостные хирургические вмешательства. Тяжелые травматические повреждения Сильный наркотический анальгетик + НПВП или другой неопиоидный анальгетик по схеме предупреждающей аналгезии (см. далее)
Хирургическое лечение или травма у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств &nbsp Наркотический анальгетик должен быть назначен в адекватных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с клофелином в терапевтических дозах, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность в опиоиде и уменьшать симптомы отмены наркотика. Последующая тактика должна определяться при участии нарколога
Читать еще:  Лечение нервной анорексии

2. Лечение и профилактика ОБС проводится по принципу мультимодальности, т.е. путем использования комплекса средств разного механизма действия, тормозящих формирование и передачу болевой импульсации на разных уровнях нервной системы, что повышает эффективность и безопасность обезболивания благодаря взаимодействию и снижению необходимых для достижения аналгезии доз компонентов обезболивания.

3. Назначаемые врачом пациенту средства обезболивания должны быть не только адекватны интенсивности боли, но и безопасны для пациента. Анальгетикам каждой фармакологической группы присущи определенные побочные эффекты, которые могут стать причиной серьезных ятрогенных осложнений (острая язва желудка, нарушение функции печени или почек, депрессия дыхания и др.). Во избежание осложнений, выбор анальгетической терапии должен осуществляться индивидуально. Назначение определенных анальгетиков у пациентов с повышенным риском осложнений должно быть исключено.

4. Ошибочно назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли, это может привести к опасным осложнениям.

5. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими средствами (табл.3).

Табл. 3. Схема предупреждающей послеоперационной аналгезии при операциях средней и высокой травматичности

Препарат Порядок введения и разовые дозы Суточные дозы в послеоперационном периоде
Операции средней травматичности &nbsp &nbsp
Неопиоидный анальгетик (один из) За 1 ч до операции в/м &nbsp
Кетопрофен 50-100 мг в/м 200 мг в/м
Кеторолак 30 мг в/м 60-90 мг в/м
Лорноксикам 8 мг в/м (или в/в перед началом анестезии) 16 мг в/м
Метамизол 1000 мг в/м (или в/в перед началом анестезии 1500-2000 мг в/м
Парацетамол (перфалган) 1000 мг в/в (перед началом или в конце операции) До 4000 мг в/в
Опиоидный анальгетик (один из) После операции &nbsp
Трамадол 50-100 мг в/м 200-400 мг в/м
Промедол 10-20 мг п/к 40-60 мг п/к
Просидол 20 мг защечно 60-80 мг защечно
Операции высокой травматичности &nbsp &nbsp
Неопиоидный анальгетик (один из) За 1 ч до операции в/м &nbsp
Кетопрофен 50-100 мг в/м 200 мг в/м
Кеторолак 30 мг в/м 90 мг в/м
Лорноксикам 8 мг в/м (или в/в перед началом анестезии) 16 мг в/м или в/в (в 1-е сут до 24 мг)
Метамизол 1000 мг в/м (или в/в перед началом анестезии) 2000 мг в/м
Парацетамол (перфалган) 1000 мг в/в (перед началом или в конце операции) До 4000 мг в/в
Антикининоген (апротинин или др. в эквивалентной дозе)* Перед и во время операции 50 000 АТрЕ в/в 30 000 АТрЕ в/в(в течение 2 сут)
Наркотический анальгетик (один из) После операции &nbsp
Бупренорфин** 0,3 мг в/м или 0,2-0,4 мг под язык 0,6-1,2 мг в/м или под язык
Морфин 10 мг п/к 30 мг п/к

* — эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия — ингибитора протеаз. Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2-3 дней после больших операций.

** — среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч против 4 ч), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и меньшим потенциалом зависимости.

6. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, интенсивности и особенностей течения болевого синдрома.

7. Продолжительность применения наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с НПВП или другим псопиоидным анальгетиком и постепенно сокращая дозы анальгетиков. Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.

8. В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарную блокаду зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками — ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.

9. При разных вариантах ОБС — от умеренного до сильного вместо рассмотренных опиоидов могут быть применены опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4-6 мг/сут или налбуфин 30-60 мг/сут в сочетании с пеопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, — седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.

10. При острой спастической, ишемической и воспалительной боли главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие. В тяжелых случаях этих видов ОБС терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для пациентов с ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, старых и ослабленных.

11. В ургентных ситуациях у пострадавших от травм и ранений особые преимущества имеет просидол в защечных таблетках как удобное, неинвазивное, эффективное и быстро действующее средство.

12. При операциях, сопровождающихся повреждением (пересечением) крупных нервов и опасностью развития послеоперационного хронического нейропатического (в том числе фантомного) болевого синдрома, наряду с соблюдением изложенных принципов комплексной периоперационной аналгезии требуется дополнительное применение специальных средств, снижающих возбудимость нервных структур. Наиболее эффективен антиконвульсант габапентин (600 мг в сутки за 2 дня до операции и 900 мг в сутки в течение 2 нед и более после операции).

У пациентов с уже имеющимся до операции нейропатическим болевым синдромом терапия габапентином может потребовать более длительного времени и больших доз. С этой целью может быть также использован верапамил в терапевтических дозах.

При операциях данного типа повышение эффективности периоперационной аналгезии и профилактика хронизации послеоперационного болевого синдрома достигаются при применении регионарных блокад и малых доз кетамина (в среднем 0,5 мг/кг х ч в процессе анестезии и, при необходимости, после операции в виде внутривенной инфузии 0,1 мг/кг х ч).

Рутинная практика послеоперационной опиоидной моноаналгезии с введением опиоида «по требованию», т.е. при возобновлении боли, не создает стабильный уровень обезболивания и сопряжена с осложнениями.

Представленный мультимодальный подход к профилактике и лечению ОБС обеспечивает эффективную непрерывающуюся защиту пациента от боли в процессе хирургического лечения, исключает «прорывы» сильной боли, оптимизирует течение послеоперационного периода.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector