Неотложная помощь и анестезия при обработке ран
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Неотложная помощь и анестезия при обработке ран

Неотложная помощь и анестезия при обработке ран

Оперативное лечение ран протекает в благоприятных условиях при эффективном обезболивании и анестезии, назначаемой анестезиологом. При манипуляциях на ранах за пределами лечебно-диагностического учреждения ключевую роль играет местная анестезия. Местная анестезия облегчает иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и улучшает состояние пациента.

Большинство местных анестетиков связываются с натриевыми каналами мембран нервных клеток, препятствуя их деполяризации и проведению болевых импульсов. Местные анестетики представляют собой ионизированные основания, состоящие из ароматического гидрофобного кольца, связанного цепью с гидрофильной третичной аминогруппой.

В зависимости от амидных или эфирных соединений в промежуточной цепочке выделяют различные группы местных анестетиков. Эфиры быстро метаболизируются плазменными псевдохолинэстеразами; образующиеся в результате гидрофильные метаболиты экскретируются почками. Напротив, амиды метаболизируются в печени, вследствие чего их выведение занимает более длительное время, что создает возможность для развития побочных эффектов в результате накопления препарата или нарушения выведения из-за нарушения функции печени.

Жирорастворимость местных анестетиков пропорциональна их активности, определяемой связыванием с белками, регулирующими длительность действия препарата. Длительность действия местного анестетика может быть повышена добавлением разведенных концентраций эпинефрина, вызывающего вазоконстрикцию и уменьшающим тем самым выведение препарата из тканей.

Добавление эпинефрина к местному анестетику увеличивает максимальную дозу вследствие уменьшения всасывания в системный кровоток. Разумеется, местные анестетики вместе с эпинефрином не следует вводить в ткани, кровоснабжаемые концевыми артериолами (пальцы кисти и стопы, нос, половой член и уши), так как вазоконстрикция может вызвать некроз тканей. Несмотря на то, что последние литературные данные оспаривают это мнение, целесообразно избежать развития таких осложнений.

Непреднамеренное внутрисосудистое введение препарата представляет еще одну возможную опасность, которую можно избежать путем легкого потягивания поршня шприца на себя перед введением препарата. И наконец, существует мнение, что введение эпинефрина в зараженную рану может привести к увеличению вероятности раневой инфекции.

Инъекции местных анестетиков по своей природе болезненны; однако применение простых приемов минимизирует неприятные ощущения пациента. Следует применять шприц малого диаметра (30G), вводить препарат медленно по методу ползучей инфильтрации тканей. Начало введения в поврежденную, а не интактную кожу также уменьшает боль. Внутрикожное введение препарата должно выполняться только после неудачных попыток подкожных инъекций.

Пожалуй, самым эффективным способом уменьшения болевых ощущений при введении местных анестетиков является добавление к раствору анестетика бикарбоната натрия для создания рН буферной среды анестетика. Что остается загадкой, так это неполное использование описанных эффективных методов на практике.

В 1884 г. сразу после популяризации Carl Roller местноанестезирующего действия кокаина клиницисты начали отмечать серьезные побочные эффекты. Несмотря на то, что кардиотоксичность приписывается главным образом кокаину, она применима ко всем местным анестетикам, что обусловлено действием на натриевые каналы возбудимых мембран.

Наряду с сердечно-сосудистой системой клетки с возбудимыми мембранами располагаются также в центральной нервной системе (ЦНС), которая подвергается токсическому действию местных анестетиков. Увеличивающиеся концентрации местных анестетиков блокируют ингибирующие пути миндалевидного тела и вызывают тем самым усиленную стимуляцию нервных импульсов.55 Токсическое поражение ЦНС проявляется мышечным подергиванием, ощущением шума в ушах и ажитацией, которые по мере увеличения концентрации могут перейти в пароксизмы, кому и привести к смерти.

Сердечно-сосудистая система более резистентна к токсическому действию местных анестетиков, чем ЦНС, однако аритмии и коллапс остаются грозными осложнениями. С увеличением активности местного анестетика повышается вероятность угнетения сердечной деятельности и аритмии.56 Данное наблюдение обусловлено тем фактом, что активный анестетик бупива-каин обладает большей степенью кардиотоксичности, чем сравнительно слабый анестетик из группы амидов лидокаин.

Лидокаин и бупивакаин — два самых применяемых местных анестетика в нашей стране. Оба относятся к группе амидов и доступны в сочетании с разведенным эпинефрином (от 1:100 000 до 1:400000), что уменьшает всасывание их в системный кровоток в результате вазоконстрикции. Максимальная доза лидокаина для инфильтративной анестезии — 4,5 мг/кг и 7 мг/кг для лидокаина с эпинефрином. Лучшим способом избежать развития токсических эффектов местного анестетика является знание максимально назначаемой дозы препарата.

Бупивакаин гораздо более активен и токсичен по сравнению с лидокаином вследствие липофильности последнего. Для него также характерно более медленное начало действия, чем для лидокаина, что обуславливант широкое применение лидокаина на практике. Иногда лидокаин назначается в комбинации с бупивакаином для сочетания быстрого начала действия лидокаина с большей активностью и длительным периодом полужизни бупивакаина.

Для анестезий больших площадей недопустимо применение высокой дозы местного анестетика; при сложности выполнения инфильтрационной анестезии наиболее эффективным способом обезболивания является регионарная анесезия. Местные блокады эффективнее инфильтрационной анестезии, что связано с меньшими болевыми ощущениями и объемом местных анестетиков. Знание анатомии чувствительной иннервации позволяет выполнять полноценную анестезию соответствующей области.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО. Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.

По канонам военно-полевой хирурги ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная — до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя — после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 3—4 суток.

Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока.

ПХО можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения, открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке ПХО надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.

В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размешены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и

переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях. Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.

Условия выполнения операции ПХО

Непременными условиями ПХО должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед ПХО. Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов ПХО. Под местной анестезией 0,25%—0,5% раствором новокаина можно выполнить ПХО ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции). Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.

Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице? Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей ПХО при открытых переломах в условиях ЦРБ.

Мы не рекомендуем для ПХО ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой — усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.

В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.

Использование проводниковой анестезии при первичной хирургической обработке ран

Подмышечный способ блокады показан при операциях на локтевом суставе, при операциях на предплечье и кисти.

Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сгиба показана при оперативных вмешательствах на нижней трети предплечья и кисти. Она используется, в основном для дополнения обезболивания при неудачах высоких способов блокад и с целью увеличения их эффективности.

Проводниковая блокада на уровне лучезапястного сустава и кисти показана при туалете раны кисти и операции на пальцах и кисти.

Блокада седалищного и бедренного нерва показана при операциях на голени, голеностопном суставе и стопе.

Проводниковая блокада в подколенной ямке показана при небольших операциях на голени и стопе, а также как дополнение обезболивания и с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.

Проводниковая блокада на уровне голеностопного сустава показана при операциях в пределах стопы и пальцев и для дополнительного обезболивания с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.

Читать еще:  Первая помощь и порядок наблюдения детей при лямблиозе

Противопоказанием для выполнения проводникового обезболивания являются детский возраст, неустойчивость психики больного, кожные заболевания, воспалительные процессы в области вкола иглы.

Премедикация должна выполняться обязательно. За 15 минут до начала анестезии больной получает внутрь 250 мг мемепробомата, 100 мг димедрола и 100—150 мг этаминола натрия или другого снотворного барбитурового ряда. Барбитураты повышают примерно в 4 раза устойчивость организма на случай передозировки местного анаестетика.

Надо обратить внимание на то, что глубокая седация затрудняет восприятие анестезируемым парастезии, а значит, лишает врача ориентации подведения иглы к нерву. Поэтому целесообразно проводить легкую премедикацию до блокады, а после ее выполнения, для углубления седации, можно использовать дроперидол (2—2,5 мл в/в).

Для проводниковой анестезии используют новокаин, дикаин, лидокаин, тримекаин.

Новокаин необходимо применять в виде 2% раствора. 1% раствор может быть использован лишь на уровне лучезапястного сустава, пальцев кисти и нижней трети голени. Надо учитывать, что новокаин разрушается при повторной тепловой стерилизации. Скрытый период действия новокаина 12—18 минут, продолжительность действия 1 — 1,5 часа. Допустимые дозы: 500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг с адреналином.

Дикаин по стойкости примерно равен новокаину, в 10 раз его токсичнее и в 12 раз сильнее, поэтому может применяться в более низких концентрациях (0,15%—0,25%). Скрытый период у дикаина 15—40 минут, продолжительность действия 5—6,5 часа. Максимально допустимая доза 2,5 мг/кт веса (200 мг с адреналином и без него).

Лидокаин — наиболее распространенный анестетик для проводниковой анестезии. Используется и раствор. Он в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Скрытый период действия 5—8 минут, продолжительность действия 3—5 часов. Лидокаин не дает аллергических реакций. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином — 1000 мг.

Тримекаин (медокаин) — родственный в химическом отношении лидокаину. Он переносит и повторное автоклавирование. В 1,5 раза токсичнее новокаина и в 1,8 раза сильнее его. Скрытый период 6—9 минут, продолжительность действия 2,5—3 часа. Максимальная разовая доза 600 мг, с адреналином — 1000 мг.

Адреналин добавляют к раствору местного анестетика для уменьшения скорости всасывания препарата (пролонгирования действия и уменьшения токсичности). По этой причине возрастает скрытое время действия анестетика. Адреналин используют в концентрации 1:200000. Ее получают путем добавления при пользовании иглами диаметров 0,7—0,9 мм одной капли официального раствора адреналина 1:1000 к 10 мл раствора анестетика. Адреналин, ввиду возможного окисления, добавляют к раствору анестетика непосредственно перед употреблением.

Но адреналином из-за опасности некроза тканей пользоваться не следует. Витамин В, усиливает действие местных анестетиков. Его добавляют по 30—60 мг

в виде бромистой или 25—50 мг хлористой соли (соответственно I мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2,5 мл 5% раствора второго).

Осложнения от проводниковой анестезии

По характеру возникновения они могут быть неспецифическими (встречаются при различных видах блокад) и специфическими (возникают при определенных видах первичной анестезии). К первым относятся общие и местные токсические реакции, аллергические реакции и повреждения нервов; ко вторым — пневмоторакс при подключичной анестезии, блокада диафрагмального нерва.

Общая токсическая реакции возникает вследствие передозировки анестетика или ошибочного введения его внутрисосудисто. В первом случае реакция развивается через 10—15 минут после введения препарата, во втором — сразу в процессе выполнения блокады. Первым симптомом этого осложнения является жалоба больного на головокружение. Индивидуальная передозировка местного анестетика может наблюдаться у ослабленных больных, в частности, при шоке.

При легкой степени токсической реакции (небольшое возбуждение, бледность кожных покровов) не требуются какие-то специальные меры, исключая ингаляцию кислорода.

При средней степени токсической реакции (бледность, тахикардия, гипертензия, двигательное возбуждение), помимо ингаляции кислорода, применяют внутривенное введение малых доз барбитуратов. Препаратом выбора является этаминал натрия (нембутал). Его вводят в виде 5% раствора 5—10 мл. При отсутствии такового вводят гексенал или тиопентал натрия (150—200 мг).

При тяжелых токсических реакциях (судороги, цианоз, гипертермия) проводят дезинтоксикационную терапию (10% раствор глюкозы, физиологический раствор, полиглюкин, гемодез) в сочетании с форсированным диурезом, ингаляциями кислорода, а при выраженном нарушении внешнего дыхания — искусственную или вспомогательную вентиляцию легких.

В профилактике аллергической реакции на местный анестетик ведущее значение имеют анамнестические данные. В лечении основными являются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавигил), кальций (хлористый и глюконат), аскорбиновая кислота и др.

Профилактика механических повреждений нервов — это недопущение эндоневральных инъекций, но, кроме того, и применение минимально допустимых концентраций анестетика — для новокаина это 2% раствор, для тримекаина 1,5%, для лидокаина 1%, для дикаина 0,25%.

Специфические осложнения

Пневмоторакс при надключичной анестезии плечевого сплетения. Часто он возникает через несколько часов после блокады. Лечение в большинстве случаев не требуется.

Выключение диафрагмального нерва наблюдается у каждого пятого из числа анестезируемых. Лечение не требуется.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии

1. Следует инъецировать раствор анестетика как можно ближе к нерву. Это достигается путем получения парастезии при введении иглы.

2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить неболь-

Анестезия при обработке ран (стр. 1 из 2)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Зав. кафедрой д. м. н.,

«Анестезия при обработке ран»

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

1. Инфильтрационная анестезия

2. Регионарная блокада нервов

3. Побочные эффекты анестетиков

4. Аппликационная анестезия

Введение

Выбор местного анестетика осуществляется с учетом начала и длительности его действия, а также побочных эффектов. Почти немедленное обезболивание наблюдается при внутрикожном или подкожном введении 2% прокаина, 1% лидокаина, 1% мепивакаина, 1% прилокаина и 0,5% бупивакаина. Прокаин имеет короткую продолжительность действия. Лидокаин, мепивакаин и прилокаин являются препаратами средней длительности действия, а бупивакаин обладает длительным анестезирующим эффектом. Однако продолжительность анестезии может быть значительно продлена, если к раствору анестетика добавляется эпинефрин (адреналин). Положительный эффект этого сосудосуживающего препарата следует сопоставить с его неблагоприятным воздействием на защитную систему пациента. При инъекции эпинефрина в загрязненные раны частота инфекционных осложнений значительно выше, чем в контрольных ранах с той же бактериальной флорой. Напротив, лидокаин (1%, 2%) и бупивакаин (0,5%) не нарушают тканевую защиту и, следовательно, могут безопасно использоваться у пациентов с загрязненными ранами. Для инфильтрационной анестезии ран или регионарной блокады нервов предпочтителен бупивакаин, поскольку он обладает более продолжительным обезболивающим действием, чем лидокаин.

1. Инфильтрационная анестезия

Наиболее простым и удобным методом обезболивания большинства рваных ран является инфильтрационная анестезия. Подкожные ветви чувствительных нервов анестезируются при введении 0,5% раствора бупивакаина (через иглу № 30) в неповрежденную кожу по периферии раны. Инъекции анестетика в края резаной раны могут быть менее болезненными; но они способствуют диссеминации бактерий через поврежденную ткань загрязненной раны, поэтому их следует избегать.

Глубина и скорость введения раствора являются важными детерминантами степени дискомфорта, испытываемого пациентом. Нахождение иглы в поверхностных слоях дермы более неприятно, чем ее проведение в субдермальный слой. Кроме того, внутрикожные инъекции анестетика более болезненны, чем подкожные. Быстрая инъекция местного анестетика (менее 2 секунд) всегда вызывает большую боль, чем замедленное введение (в течение 10 секунд) такого же объема препарата. Полное обезболивание при внутрикожном введении анестетика наступает немедленно, а после подкожной инъекции — через 5-6 минут. Надежным методом минимизации дискомфорта при инфильтрацинной анестезии является медленное введение (не менее 10 секунд) небольшого количества анестетика через иглу № 30 в глубоко расположенные кожно-подкожные ткани.

2. Регионарная блокада нервов

Регионарная блокада при поверхностной иннервации раны является ценным клиническим методом, который может безопасно выполняться врачом ОНП. Явное преимущество такого способа перед инфильтрационной анестезией состоит в том, что при его применении не искажается анатомия раны, т.е. облегчается последующее сопоставление ее краев. Его клиническая ценность становится особенно очевидной в случае обезболивания резаных и рваных ран в области ладони или стопы. Инфильтрация местного анестетика в этих исключительно чувствительных областях плохо переносится пациентами. К счастью, пути иннервации рассматриваемых анатомических областей легко блокируются с помощью регионарной анестезии. При выполнении таких блоков иглу вводят в более проксимальные кожные участки, имеющие значительно более высокий болевой порог, чем кожа ладони или подошвы.

При повреждении кисти регионарные блокады выполняются на уровне проксимальной кожной складки на ладонной поверхности запястья. Для анестезии срединного нерва иглу № 27 вводят перпендикулярно кожной поверхности между сухожилиями длинного ладонного и лучевого сгибателей запястья. Для получения регионарного блока локтевого нерва иглу проводят между локтевой артерией и локтевым сгибателем запястья. После введения иглу продвигают веерообразно в поперечном направлении до появления парестезии. Затем иглу фиксируют и медленно вводят 5-10 мл 0,5% раствора бупивакаина с эпинефрином (1: 200 000). Срединный нерв иннервирует лучевой участок ладонной поверхности, а также ладонные поверхности I, II, III пальцев и лучевой участок кожи IV пальца. Локтевой нерв иннервирует ладонную поверхность IVпальца (с локтевой стороны) и V пальца.

Поверхностные ветви лучевого нерва можно блокировать подкожным введением 5-10 мл 0,5% бупивакаина с эпинефрином, начиная с уровня сухожилия лучевого сгибателя запястья и продвигаясь по лучевому краю запястья дорсальнее шиловидного отростка. Чувствительность тыльной поверхности кисти на лучевой стороне обеспечивается одноименным нервом.

При изолированном повреждении пальца общие нервы пальцев проксимальнее межпальцевых перегородок могут быть анестезированы 0,5% бупивакаином. Иглу № 27 вводят в кожу, покрывающую среднюю часть основания проксимальной фаланги поврежденного пальца. Иглу проводят под углом вокруг кости до тех пор, пока кожа на ладонной поверхности межпальцевого промежутка не побелеет; при этом инъецируется примерно 2 мл 0,5% бупивакаина. Прежде чем игла будет полностью извлечена из кожи, ее направляют в противоположную от поврежденного пальца сторону, чтобы аналогичным образом ввести местный анестетик. Общий объем инъецируемого анестетика не должен превышать 4 мл. Эпинефрин как дополнение к бупивакаину в таких случаях не должен использоваться, так как его введение может вызвать необратимое ишемическое поражение пальца.

Регионарная блокада большеберцового нерва приводит к анестезии всей подошвенной поверхности стопы, за исключением боковой поверхности пятки и стопы. Большеберцовый нерв проходит медиально по отношению к голеностопному суставу между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием, располагаясь позади и несколько глубже задней большеберцовой артерии. Сразу же под нижним краем медиальной лодыжки он обычно разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы, отдавая пяточные ветви проксимальнее этого разделения. От медиального подошвенного нерва отходят мышечные и кожные ветви к подошве стопы, что весьма напоминает разделение срединного нерва кисти. Латеральный подошвенный нерв отдает мышечные и кожные ветви на подошве стопы (аналогично разделению локтевого нерва). Большеберцовый нерв блокируется позади медиальной лодыжки. Бупивакаин (0,5% раствор) вводится через иглу № 30 в подкожную клетчатку сбоку от большеберцовой артерии или (при отсутствии ее пульсации) чуть кпереди от медиального края ахиллова сухожилия на уровне верхнего края медиальной лодыжки. Через эту анестезированную кожу вводят иглу № 22 (6-8-сантиметровой длины) под прямым углом к задней поверхности большеберцовой кости, продвигая ее до точки, расположенной чуть латеральнее задней большеберцовой артерии. Игла смещается в медиально-латеральном направлении, что нередко проявляется парестезией большеберцового нерва; в этом случае вводится 0,5% бупивакаин с эпинефрином (1: 200 000). Если же парестезия не наблюдается, то 10 — 12 мл анестезирующего раствора инъецируются в проекции нерва по задней поверхности большеберцовой кости при извлечении иглы на 1 см. В случае появления парестезии обезболивание достигается через 5-10 минут. В отсутствие парестезии обезболивание начинается лишь через 30 минут.

Читать еще:  Первая помощь в амбулаторных условиях при укусах детей животными

При повреждении пальца на ноге применяется скорее блокада пальцевых нервов, нежели блоки в области колена. В таких случаях нельзя добавлять эпинефрин к раствору бупивакаина, поскольку это чревато необратимыми ишемическими изменениями в тканях пальца. Иглу № 27 проводят чрескожно на тыльной поверхности стопы в середине основной фаланги поврежденного пальца. Игла должна обойти кость; раствор вводится до тех пор, пока кожа подошвенной поверхности стопы не побелеет. При подтягивании иглы инъецируется примерно 1,5 мл 0,5% бупивакаина. До полного извлечения иглы из кожи ее направляют в противоположную от поврежденного пальца сторону, чтобы аналогичным образом ввести местный анестетик. Обшее количество вводимого раствора анестетика не должно превышать 3 мл.

Для обезболивания большого пальца стопы применяется модифицированная циркулярная блокада. Иглу № 27 вводят чрескожно на тыльной поверхности стопы из основания большого пальца и продвигают ее книзу до повеления кожи подошвенной поверхности стопы. По мере извлечения иглы в ткани инъецируется 1,5 мл бупивакаина. Прежде чем удалить иглу, ее проводят под кожей на тыльной поверхности большого пальца и инъецируют (при извлечении иглы) 1,5 мл бупивакаин. Затем иглу вводят через анестезированную кожу медиально на тыльной поверхности большого пальца и продвигают до тех пор, пока подошва не побелеет; после этого иглу начинают извлекать, инъецируя 1,5 мл 0,5%бупивакаина. Для анестезии большого пальца обычно требуется примерно 4,5 мл 0,5% бупивакаина.

Методы регионарной блокады надглазничного, надлобкового, язычного, подбородочного и большого ушного нервов просты и безопасны. Для получения регионарного блока передней части головы (лица) используются 3-6 мл 0,5% раствора бупивакаина; после вкола иглы № 27 над поверхностной точкой анестетик вводится подкожно по всей длине брови.

Блокада язычного нерва предпочтительна при серьезном повреждении передних отделов языка. Этот вид обезболивания исключительно чувствительного и подвижного языка обладает явными преимуществами перед местной инфильтрационной анестезией. Язычный нерв является общим сенсорным нервом с добавочными тактильными и секреторными волокнами. Он иннервирует тело и кончик языка, дно полости рта и десны. В полость рта нерв входит между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти. Внутриротовую блокаду язычного нерва начинают с идентификации переднего края нижней челюсти (косая линия). Затем иглу № 27 вводят чуть медиальнее этой линии в точку, расположенную примерно на 1 см выше прикусной поверхности третьего коренного зуба. Проведение иглы через слизистую оболочку можно сделать безболезненным, если нанести на место вкола анестезирующий препарат. Из используемых для этой цели анестетиков наиболее эффективны тстракаин, дибукаин, лидокаин, диклонин и гексилкаин. После обезболивания места инъекции иглу медленно продвигают вдоль медиальной поверхности ветви на глубину 2 см. Во время введения иглы шприц должен находиться параллельно телу нижней челюсти и прикусных поверхностей зубов нижней челюсти. После введения 2 — 4 мл 0,5% бупивакаина с эпинефрином (1: 200 000) шприц поворачивают к малым коренным зубам противоположной стороны, в то время как игла остается в контакте с ветвью нижней челюсти.

noknife_nolife

Дмитрий

Итак, дорогие друзья!
Помните, я интересовался, кто собирается на семинар от Группы 99?
Так вот, по объективным причинам попасть на него мне не удалось, но благодаря этому факту я разговорился с одной талантливой зна комой, которая решила сделать доброе дело и написать серию рекомендаций по первой помощи.
Текст изложен без лишней воды и словоблудия, тезисно и конструктивно.
Это первая часть, дальше будет про ранения груди и брюшной полости.
Если будут вопросы/уточнения, оставляйте в комментах, ответит.
И не забудьте похвалить!)

Первая помощь при ранениях конечностей

Основные моменты
Помните о правиле золотого часа – у вас есть максимум 60 минут на то, чтобы получить специализированную медицинскую помощь. Промедление = осложнения. Это не зависит от видов ран, которые вы получили.
Ваш враг – паника. Даже сильному и крепкому мужчине может стать дурно от вида бьющей фонтаном крови. Прежде всего, сделайте все возможное, чтобы взять себя в руки. Самообладание и последовательные действия – гарантия благополучного исхода.
Если вы сумеете совладать с собой, необходимые знания сами всплывут у вас в памяти.
В этот раз речь пойдет о ранениях конечностей, перевязке, гемостатиках, противошоковых мероприятиях и обезболивании.

Бытовой или не очень порез

Вопрос глубины раны
Если нет видимого артериального кровотечения — т.е. кровь не бьет фонтаном, рана в толще мышц до 1 см, то можно просто перевязать, гемостатические средства по желанию. Раны до 1 см глубиной хорошо заживают сами, но все, что выходит за эти параметры, требует ушивания. Также если края раны раскрылись на 1 см примерно, т.е. кожа расходится достаточно широко. Укусы, ожоги и гнойные раны не ушивают.
NB: Подчеркну, что речь идет конкретно о ранениях рук и ног. При ранении живота (если это не царапина) всякое ранение идет с подозрением на проникающее.

Жгут
Популярная ошибка при оказании первой помощи среди населения – неуместное наложение жгута.
Для наложения жгута есть абсолютно строгие показания – это артериальные кровотечения из крупных сосудов конечностей. Что такое артериальное кровотечение? Кровь ярко-алая, вытекает интенсивно, пульсирующей струей или «фонтаном». При артериальном кровотечении кровопотеря может быть очень значительной.
В других случаях жгут накладывать не нужно. Более того, можно основательно нарушить кровоток в конечности, и тем самым значительно ухудшить положение. Венозные кровотечения (кровь вытекает темная, медленнее) останавливают с помощью тугой повязки.
С такими кровотечениями – в больницу.
Важно помнить, что в холодное время года жгут накладывается на 30 минут, в теплое – до 60. И только поверх одежды или ткани. Запишите время.
А если не успеваете в больницу, а время наложения жгута уже вышло? Артерия прижимается пальцами к кости и жгут снимается на 15 минут для восстановления кровотока. Все эти 15 минут артерию необходимо держать прижатой. Затем жгут накладывают обратно.

Обработка ран
Если в достаточно крупной ране есть осколки (дробинки или пуля) – их НЕ удалять. Почему? Вы рискуете задеть сосуды и нервы, спровоцировать кровотечение. Поверьте, врачу с этим справиться намного проще, чем вам в вашей персональной чрезвычайной ситуации. Такие раны закрывают стерильной салфеткой и аккуратно бинтуют.
С ножом та же ситуация. Лезвие в данном случае – это пробка, затыкающая рану. Вытащить его в условиях стационара, где можно провести тщательный гемостаз и есть все, чтобы спасти вас. При транспортировке лезвие будет колебаться и может еще сильнее повредить ткани. Чтобы предупредить это, нож аккуратно приматывают в том положении, в котором он находится. Необходимо принять все меры, чтобы он оставался как есть.
Если же вы получили сильный порез, не сопровождающийся угрожающим кровотечением и не нуждающийся в ушивании, вы вполне можете справиться с его обработкой самостоятельно.
Для промывания подойдет любой антисептик – перекись водорода, спирт, мирамистин, хлоргексидин, фурацилин, водка. Перекись водорода хороша тем, что создает пену, способствующую удалению мелких загрязнений из раны. А еще ей хорошо размачивать ссохшиеся от крови повязки.

Наложение повязок
Главное правило наложения повязки – чтобы держалась. Любая повязка должна быть достаточно тугой, но (если речь не идет о принципиально давящих повязках) не вызывать ощущения сдавления.
Теперь о главном – как наложить повязку самому себе одной рукой, если бинт все время соскальзывает и вообще не держится? Да еще соблюсти хотя бы относительную стерильность бинта.
Есть 2 варианта. Первый – это приклеить край бинта кусочком пластыря к коже. Второй — сделать «петлю» на конце бинта и зацепить ее за какой-либо внешний объект, а затем завязать этот «хвостик» на наружной части повязки.
Важно: бинт раскатывается как ковер. Если вы его перевернете, будет очень неудобно, особенно учитывая качество отечественных бинтов. И второе: не делайте завязки на ране.

Губки
Гемостатическая губка – коллагеновая, с амбеном (аминометилбензойной кислотой) и Тахокомб – накладываются на рану непосредственно, но помогают только при отсутствии сильного кровотечения. Наложить на неприятный порез, который периодические кровоточит, вполне возможно.

Порошки
Smart Veropharm

Гемостоп
По своим характеристикам идентичен QuikClot первого поколения, экзотермичен — выделяет тепло при контакте с кровью.

Гранулы
QuikClot
Бывает двух видов: Sport и Sport Silver. Второй помимо кровеостанавливающего эффекта имеет и антибактериальный.
Гранулы упакованы в сетчатую подушку.
Выпускается в упаковках по 25г и 50г.

Сelox
Два вида: сам по себе или с аппликатором.
Пакетированый бывает 15г и 35г; аппликатор 6г.

Вас могут попытаться убедить, что QuikClot может вызвать термический ожог при взаимодействии с кровью, но это относится только к первому поколению, которое прекратили выпускать в 2008 году. Таким образом, ориентироваться при выборе стоит лишь на доступность и предпочтения в упаковке.
Z-Medica и Celox так же выпускают гемостатические бинты, которые мы не рассматриваем для использования не-специалистами.

Ампулы (пузырьки, салфетки)
Феракрил — местное кровоостанавливающее, бактерицидное и бактериостатическое, слабое обезболивающее. Раствором пропитываются салфетки, которыми зажимается рана. Входит в состав спецназовской аптечки АИ-Н-2.

Читать еще:  Первая медицинская помощь при переломах голени

Немного о шоковом состоянии
Шок – это понятие неотложной медицины, которое рассматривает каскад патофизиологических реакций организма на чрезмерное воздействие. Шок – это всегда нарушение жизненно важных функций. В данном случае мы рассмотрим шок гиповолемический – то есть связанный с кровопотерей.
Тяжелое шоковое состояние характеризуется: бледностью (белый как мел человек, возможны синюшные пальцы и уши), холодным потом, учащенным сердцебиением, сильным падением артериального давления (перед глазами появляются «мухи»), возможны подергивания мышц, пульс прощупывается слабо.
Это состояние требующее ЭКСТРЕННОЙ помощи, возникает при кровопотере до 40% всего объема крови. Чем дальше – тем хуже.
Относительно компенсированные формы сопровождаются головокружением, резкой слабостью, пульс 100-110, судорогами, сильной жаждой.
Болевой компонент сильно усугубляет тяжесть шока.
Что делать?
Прежде всего, необходимо остановить кровотечение. Второе – это укрыть пострадавшего или при возможности самому постараться согреться. Придать удобное положение.
При легком шоке (головокружение при вставании и движении), при отсутствии повреждений груди и живота (об этом поговорим во второй части) можно пить горячий чай, воду.
О том, что колоть.
Здесь 2 точки зрения:
Почему не стоит пытаться самому провести противошоковую терапию? При шоке периферические сосуды спазмированы. Максимум ваших возможностей при самопомощи – внутримышечная инъекция. Толку немного. Препараты будут всасываться медленно и печально. С внутривенными струйными и капельными инъекциями дело пойдет куда лучше, но это уже вопрос врачебной помощи.
Вторая точка зрения – это если вы лишены возможности быстро получить медицинскую помощь, потеряли изрядное количество крови и вариантов у вас, в общем-то, нет.
В этом случае ваш спасательный круг – противошоковый набор (Дексаметазон, Кеторолак, Кордиамин). В шприц и в верхнюю треть бедра. Можно даже через одежду.

Как себя уколоть? Очень просто. Игла вводится под прямым углом на 2/3 длины, затем необходимо подтянуть поршень на себя (проверяем, не попали ли в сосуд. Если в шприц пошла кровь, необходимо сместить иглу). Вводить раствор нужно медленно.
Однако, учтите, что подобный коктейль еще нужно будет смешать в стрессовом состоянии, а так же ввести 5 кубов. Это соломинка утопающего, которому больше вообще не на что рассчитывать.
В большинстве случаев будет достаточно ввести один кеторолак.
Мнение eugenph :
Кордиамин (божья вода по сути , дыхательный аналептик с крайне слабым терапевтическим эффектом в реале, короче — бессмысленная шняга). Декс — неплохо (с оговорками, конечно, но есть нюанс — эффективная доза явно превышает 4 мг, содержащиеся в одной ампуле). Кеторол — гуд. Смешивать в одном шприце их не стоит — они несовместимы. Хотя, если принимать, что все это «соломинка», а не реальная терапия — то все пойдет 🙂

Аналгетики
Пригодятся вам, если вы попали в беду вдали от цивилизации или вам нужно транспортировать человека до места оказания помощи более 2 часов.
Сгодится все: Баралгин, Кеторолак, Анальгин… все, что вам продадут в аптеке в инъекционной форме. Инъекции нужны тогда, когда нужно быстрое облегчение боли.
Лидокаин, Новакаин и прочие местные смысла использовать нет.

Дозировки
Кеторолак (ампулы 1мл=30мг) 1 ампула каждые 6 часов. Максимальная суточная доза – 90мг/сутки (кеторол – одно из наиболее сильных безрецептурных обезболивающих средств)

Баралгин (Баралгин-М, Метамизол-натрий) – суточная доза для взрослого может достигать 10 мл, а разовая — 5. Ничего страшного не будет. Но вот при шоке конкретно Баралгин (и ему подобные коктейли — Баралгетас, Триган, Спазган) — не лучший выбор. Содержащиеся в них ганглиоблокаторы и спазмолитики — совсем не гуд, так как усиливают депонирование крови на периферии, снижая сосудистый тонус. Поэтому Баралгин — выбор только при изолированной травме без клиники шока (upd от eugenph )

Анальгин (ампулы 500мг) разовая доза 500мг, Максимальная суточная – 2г.

Если есть травма, не требующая экстренной помощи, «но болит же», вполне сойдут таблетки (пенталгин, кеторол, нурофен и далее по списку)

Удивите врачей – положите заранее подготовленную записку с информацией о том, что вы себе вкололи. Если у вас при себе будет какая-либо информация о том, кто вы, какая у вас группа крови и чем вы болеете/болели, это может серьезно облегчить труд по вашему спасению. Так, незаменимой будет информация о любых системных хронических заболеваниях. Если у вас есть инфекции, напишите об этом. Вам не откажут в помощи, просто примут дополнительные меры защиты от них.

Местная анестезия

Местная анестезия является наиболее распространенным видом обезболивания в хирургии. Более 80% всех операций производят под местной анестезией.

Широкое распространение местной анестезии объясняется безопасностью и простотой методики, что позволило приблизить хирургическую помощь к населению.

Большая заслуга в разработке местной анестезии принадлежит русским ученым: В.К.Анрепу, открывшему в 1880году Местноанестезирующие свойства кокаина, А.И.Лукашевичу, начавшему с 1886года проводить операции под проводниковой анестезией, и особенно А.В.Вишневскому (1874-1948года). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время Великой Отечественной войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь.

На фельдшерском участке, медпункте, при особом стечении обстоятельств фельдшер и медицинская сестра, особенно специализировавшиеся по хирургии, анестезии и интенсивной терапии, должны произвести некоторые виды местной анестезии. Но их главная задача — обеспечить подготовку к любому ее виду: местные анестетики необходимой концентрации, правильно заточенные иглы, антисептики для обработки области анестезии и самого вмешательства, медикаменты и аппараты, необходимые для наблюдения за состоянием пациента и борьбы с осложнениями.

Местной анестезией — называют локальную потерю чувствительности тканей, созданную искусственно с помощью механических, физических или химических средств в целях безболезненного выполнения хирургических операций при полном сохранении сознания больного.

Местная анестезия наступает в результате прекращения импульсов в рецепторных аппаратах или блокирования проведения возбуждений по чувствительным волокнам нервов.

Эффект анестезирующих средств потенцируют анальгетики группы морфина, аминазина и других производных фенотиазина и других веществ.

В очагах воспаления действие анестезирующих веществ менее выражено, чем в здоровых тканях.

Наиболее широкое применение получили следующие анестезирующие средства.

Дикаин (Dicainum) — белый кристаллический порошок, растворимый в воде, при кипячении растворы его не разлагаются. Применяется для поверхностной анестезии в виде 0,25-0,5-3% растворов, для инфильтрационной анестезии применяют 0,1-0,05% растворы.

Совкаин (Sovcainum) — отличается большей (в 15-20 раз) активностью по сравнению с новокаином, но в 15 раз токсичнее новокаина. Применяется для спинномозговой анестезии (0,5-1мл 1% раствора). Взрослым вводят 0,8-0,9 мл 1% раствора совкаина. Для предупреждения падения артериального давления предварительно вводят 1мл 5% раствора эфедрина. При проведении анестезии следует тщательно очистить инструменты, иглы и шприц от остатков щелочей, так как в присутствии последних совкаин выпадает в осадок.

Анестезин (Anaesthesinum) — белый кристаллический порошок, слегка горького вкуса, трудно растворимый в воде. Применяется в форме присыпок (5-10%) и мазей (5-10%).

Новокаин (Novocainum) бесцветные кристаллы, хорошо растворимые в воде. Водные растворы кислотой (РН 6) реакции. Новокаин применяют для инфильтрационной анестезии в виде 0,1-0,25-0,5% растворов, для проводниковой — 0,5-2% растворы и спинномозговой — 2-5% растворы. Растворы новокаина для местной анестезии получают из аптеки или готовятся операционной сестрой.

У некоторых больных отмечается повышенная чувствительность к новокаину, и обычные, даже незначительные дозы растворов его могут вызвать симптомы отравления и иногда привести к смерти больного.

Ксикаин (Xicainum) (ксилокаин, лидокаин, ксилотон, ксилотокс) — обладает в три раза более сильным анестезирующим свойством, чем новокаин, но зато более токсичен. Ксикаин стоек и медленно выводится из организма. Значительная часть препарата концентрируется в почках, легких, мозге и жировых депо. Для инфильтрационной анестезии применяют не более 100 мл 0,25 % раствора, для проводниковой — 20-50 мл 1-2 % раствора, для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют 2-5% раствор ксикаина.

Тримекаин (Trimecainum) (мезокаин) — применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для инфильрационной анестезии используют 0,25% раствор, для проводниковой -1% раствор тримекаина.

Пиромекаин (Pyromecainum) — вызывает быстрое наступление глубокой поверхностной анестезии. В 0,25-1,2% растворах превосходит ксилокаин, а в 1-2% растворах не уступает дикаину. Анестезирующий эффект при использовании пиромекаина наступает через 1-2 минуты и в зависимости от дозы продолжается 20-60 минут.

Иногда могут наблюдаться симптомы общего отравления анестезирующими растворами — двигательное возбуждение, которое переходит в клонико — тонические судороги, в тяжелых случаях возбуждение сменяется угнетением, дыхание становится неправильным, артериальное движение снижается, наступает смерть от остановки дыхания.

Виды местной анестезии, применяемые при лечении ран

а) «Инфильтрационная анестезия». Метод заключается в инфильтрации тканей в области операции 0,25-0,5% растворами новокаина. Для усиления действия анестезирующего вещества к раствору новокаина добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида из расчета 1-2 капли на 10 мл раствора новокаина.

Наиболее широкое распространение получила подкожная анестезия по ходу предполагаемого операционного разреза. Вначале анестезируют кожу тонкой иглой, создавая «лимонную корочку», затем более длинной иглой инфильтрируют глубже лежащие ткани. Анестезию дополняют в процессе производства операции, предпосылая введение раствора новокаина хирургическим манипуляциям.

  • б) «Местная анестезия по А.В.Вишневскому». Осуществляется 0,25% раствором новокаина, вводимого в виде тугого ползучего инфильтрата в фасциальные и апоневротические пространства. Обезболивающий эффект наступает быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными окончаниями.
  • в) «Регионарная» (проводниковая) анестезия. Регионарная анестезия основана на перерыве проводимости чувствительных нервов путем введения 10-20 мл 1-2% раствора новокаина в нерв или периневральную клетчатку. При введении раствора новокаина в нерв наступает анестезия через 3-5 минут, периневральная — через 10-15 минут.

Регионарную анестезию применяют, главным образом, при операциях по поводу панариция. 1-2% раствор новокаина вводят у основания пальца по Лукашевичу, а также в стоматологии.

г) «Эпидуральная анестезия». Осуществляется путем введения растворов новокаина или дикаина через крестцовый канал. Для эпидуральной анестезии применяют 15-50мл 0,3% раствора дикаина, который оказывает глубокую анестезию в течение 3-5 часов. Применяют также растворы новокаина (50-60 мл 1% раствора, 40-50 мл 2% раствора или 30-40 мл 3% раствора). Растворы вводят фракционно по 5мл с интервалом 5 минут.

Эпидуральную анестезию применяю главным образом при операциях на нижних конечностях и в малом тазу. Противопоказанием к данному виду анестезии являются деформации позвоночного столба, общее истощение, а также тяжелые заболевания сердца и почек.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector