Неотложная помощь при повреждении нервов, артерий и кожи кисти
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Неотложная помощь при повреждении нервов, артерий и кожи кисти

Повреждение нервов, сосудов и кожи кисти и инфекция кисти (стр. 1 из 2)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

«Повреждение нервов, сосудов и кожи кисти и инфекция кисти»

Выполнила: студентка V курса ———-

1. Повреждение нервов

2. Повреждение артерий

3. Ишемическая контрактура Фолькмана

4. Повреждение кожи

5. Гнойная инфекция кисти

6. Инъекционное повреждение

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ

Неврологическое исследование кисти

Кисть имеет 3 основных нерва: срединный, локтевой и лучевой. Целостность нерва может клинически определяться при исследовании чувствительности и двигательной функции. Нефункционирующий нерв не всегда требует лечения, однако его наличие следует установить и зарегистрировать как можно раньше после поступления пациента.

Исследование сенсорной чувствительности. Одним из наиболее надежных признаков потери чувствительности в кисти является отсутствие потоотделения. Его определение особенно целесообразно у детей и неконтактных пациентов, а также у лиц, находящихся без сознания. У контактных пациентов быстрый и надежный результат дает тест с различением двух точек; его лучше всего выполнять с помощью бумажной полоски. Проба с уколом нередко вводит в заблуждение. В норме пациент должен различать два укола (два болевых стимула) на расстоянии 5 мм (или более) друг от друга.

Исследование моторной функции. При определении моторной функции всегда пальпируются сократившиеся брюшные мышцы. Для кисти характерно множество привычных движений, которые не всегда легко ощущаются обследующим.

Локтевой нерв. Проверяется функция первой дорсальной межкостной мышцы. Пациента просят отвести указательный палец в сторону при определенном сопротивлении и пальпируют мышцу на лучевой стороне пястной кости указательного пальца.

Срединный нерв. Пациента просят придать пальцу перпендикулярное к ладони положение, при этом пальпируется возвышение большого пальца и проверяется сократительная способность короткого сгибателя пальцев.

Лучевой нерв. О его функции судят по способности пациента полностью разогнуть пальцы при разогнутом запястье. Не следует просить пациента разогнуть пальцы, так как при заметном сгибании в лучезапястном суставе эффект нормального тенодеза сухожилий разгибателей вполне достаточен для возникновения пассивного разгибания пальцев.

Восстановление поврежденного нерва не входит в компетенцию врача ОНП (в большинстве больниц); пациент должен быть направлен к специалисту. Для врача, направляющего пациента для соответствующего лечения, могут быть полезными некоторые рекомендации.

При предполагаемом изолированном разрыве чувствительного нерва пальца рекомендуется отсроченное лечение, так как чувствительность часто восстанавливается в течение 3—4 дней, даже если утрата чувствительности произошла сразу же после травмы. Кроме того, при повторном осмотре пациента через 2—3 дня в спокойной обстановке может быть проведено более тщательное обследование.

Однако для получения оптимального результата любое повреждение смешанного сенсорного и моторного нерва (например, разрыв срединного или локтевого нерва на уровне запястья) следует устранить в первую очередь, если состояние раны и общее самочувствие пациента позволяют это. Никогда не зажимайте концы нерва (для последующего хирургического восстановления), так как это способствует еще большему образованию рубцов.

2. ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ

Восстановление целости поврежденных сосудов требует специальной оперативной техники. Врач неотложной помощи ответствен за такую остановку кровотечения, которая в последующем позволила бы восстановить сосуды. Первоначально для остановки кровотечения используют давящую повязку и придают конечности возвышенное положение.

Кровотечение можно легко остановить, наложив манжетку (или жгут) на проксимальную часть предплечья. Манжетку раздувают, а затем осматривают рану. Никогда не следует останавливать кровотечение слепым охватом любого участка верхней конечности гемостатическими приспособлениями, так как это приведет к раздавливанию сосудов и нервов и значительно усложнит восстановительное оперативное вмешательство.

3. ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАННА

Это тяжелое осложнение требует раннего распознавания, так как быстрое оперативное вмешательство может спасти функцию конечности. Хотя этот классический синдром наблюдается после подмыщелкового перелома плеча у детей, он может появиться и вследствие других повреждений не только у детей, но и у взрослых. При оценке повреждений предплечья или голени следует всегда сохранять высокую степень настороженности в отношении ишемической контрактуры. На конечностях фасциальные футляры (влагалища) неподатливы, поэтому без устранения давления мышечная ткань может быстро погибнуть. Не существует какого-либо клинического теста, позволяющего исключить угрожающую ишемическую контрактуру Фолькманна.

Ниже перечислены некоторые часто наблюдаемые состояния, чреватые развитием данного синдрома.

· Любой перелом в области локтя

· Переломы обеих костей предплечья

· Повреждение вследствие сдавления мышц предплечья

· Транссудация крови (например, трансфузия) в ткани предплечья

· Непреднамеренное артериальное введение препаратов (барбитураты)

Классическим проявлением синдрома является мучительная боль (часто не уменьшающаяся при введении морфина) в мышцах предплечья. Она может уменьшаться на поздней стадии синдрома. Интенсивная боль в предплечье должна вызывать у врача не меньшее беспокойство, чем у больного. Пассивное сжатие пальцев обусловливает сильную боль в мышцах предплечья. Пульс может отсутствовать, но чаще он определяется, и кожное кровоснабжение нередко не ухудшается. Пациент может жаловаться на специфическую анестезию (в форме перчатки—чулка). Жалобы не имеют истерического характера, но связаны с ишемией.

При подозрении на надвигающуюся контрактуру Фолькманна следует срочно вызвать хирурга, способного провести полную декомпрессию предплечья. Для гибели ишемизированной мышцы достаточно лишь нескольких часов.

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ

Ампутация кончика пальца

В период ранней реабилитации кисти, прежде всего, необходимо ее безболезненное закрытие прочным кожным лоскутом. Усовершенствованные новые лоскуты на ножке, описанные для таких повреждений, как правило, не находят здесь применения; там, где они используются, восстановление лучше всего производить в операционной. За некоторым исключением, наиболее быстрая реабилитация при повреждении кончиков пальцев наблюдается при свободной пересадке кожного лоскута. Если рана не очищена самым тщательным образом, пересадку кожного лоскута лучше отложить на 3—5 дней, пока не произойдет ее самоочищения при смене повязок и не будет получен достаточный гемостаз, чтобы лоскут не был приподнят гематомой. Полученные и пересаженные в операционной донорские лоскуты обычно имеют прекрасное качество и дают самый высокий процент приживления. Лишь в редких случаях, когда пересадка простого кожного лоскута оказывается неэффективной, позднее производится пересадка лоскута на ножке.

У маленьких детей (до 5 лет) ампутация кончика пальца (не боле 0,5—0,75 см) не требует пересадки кожи. В таких случаях рана обычно хорошо заживает при регулярной смене повязок (каждые 3—5 дней).

Лучше вообще воздерживаться от пришивания полностью ампутированного кончика пальца. У взрослых поврежденный кончик пальца обычно не приживается вследствие инфицирования раны и достижение первоначальной цели — подвижный палец с зажившей раной и быстрым восстановлением функции — отодвигается. У детей отсроченная пересадка кожи дает наилучшие результаты.

Частичное отсечение пальца на жизнеспособном мостике кожи ладонной поверхности часто приводит к появлению «хлопающей двери» на пальце. Ногтевая пластинка, оторванная от борозды, препятствует восстановлению целостности кости и (или) мягких тканей. Это можно устранить иссечением краев рваной раны на проксимальном конце ногтя (новый ноготь вырастет через 3 месяца) и восстановлением ногтевого ложа при его сшивании кетгутом № 6—0.

5. ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КИСТИ

Гнойная инфекция представляет серьезную угрозу для функции кисти. Даже тривиальная инфекция в области кисти у пациента, страдающего диабетом, является потенциально жизнеугрожающей. Лечение состоит в раннем назначении соответствующих антибиотиков и оперативном пособии с дренированием абсцесса (при его наличии). До получения результатов бактериологического исследования всегда назначается пенициллиназарезистентный антибиотик. Ампициллин является неприемлемым антибиотиком при лечении гнойной инфекции кисти. Приподнятое положение кисти и ее иммобилизация в функциональном положении в сочетании с внутривенной антибиотикотерапией часто приводит к ликвидации инфекции в течение 24—48 часов. Если по истечении этого времени наблюдается образование абсцесса, то необходимо его вскрыть и дренировать.

Разрезы и дренирование в области кисти всегда проводится по принятым линиям кожной инцизии. Кроме того, клиновидное иссечение кожи ладони уменьшит отек; рана остается открытой, а дренирование свободным. Разрезы, проведенные по соответствующим линимям, быстро заживают без образования излишних рубцов, особенно на ладонной стороне.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей — одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

  • Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
  • Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Читать еще:  Первая помощь при переломах бедра

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа — двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих — вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности — снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика — в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв — кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее — зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения — болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль — анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз — бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ

Восстановление целости поврежденных сосудов требует специальной оперативной техники. Врач неотложной помощи ответствен за такую остановку кровотечения, которая в последующем позволила бы восстановить сосуды. Первоначально для остановки кровотечения используют давящую повязку и придают конечности возвышенное положение.

Кровотечение можно легко остановить, наложив манжетку (или жгут) на проксимальную часть предплечья. Манжетку раздувают, а затем осматривают рану. Никогда не следует останавливать кровотечение слепым охватом любого участка верхней конечности гемостатическими приспособлениями, так как это приведет к раздавливанию сосудов и нервов и значительно усложнит восстановительное оперативное вмешательство.

ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАННА

Это тяжелое осложнение требует раннего распознавания, так как быстрое оперативное вмешательство может спасти функцию конечности. Хотя этот классический синдром наблюдается после подмыщелкового перелома плеча у детей, он может появиться и вследствие других повреждений не только у детей, но и у взрослых. При оценке повреждений предплечья или голени следует всегда сохранять высокую степень настороженности в отношении ишемической контрактуры. На конечностях фасциальные футляры (влагалища) неподатливы, поэтому без устранения давления мышечная ткань может быстро погибнуть. Не существует какого-либо клинического теста, позволяющего исключить угрожающую ишемическую контрактуру Фолькманна.

Ниже перечислены некоторые часто наблюдаемые состояния, чреватые развитием данного синдрома.

· Любой перелом в области локтя

· Переломы обеих костей предплечья

· Повреждение вследствие сдавления мышц предплечья

· Транссудация крови (например, трансфузия) в ткани предплечья

· Непреднамеренное артериальное введение препаратов (барбитураты)

Классическим проявлением синдрома является мучительная боль (часто не уменьшающаяся при введении морфина) в мышцах предплечья. Она может уменьшаться на поздней стадии синдрома. Интенсивная боль в предплечье должна вызывать у врача не меньшее беспокойство, чем у больного. Пассивное сжатие пальцев обусловливает сильную боль в мышцах предплечья. Пульс может отсутствовать, но чаще он определяется, и кожное кровоснабжение нередко не ухудшается. Пациент может жаловаться на специфическую анестезию (в форме перчатки—чулка). Жалобы не имеют истерического характера, но связаны с ишемией.

При подозрении на надвигающуюся контрактуру Фолькманна следует срочно вызвать хирурга, способного провести полную декомпрессию предплечья. Для гибели ишемизированной мышцы достаточно лишь нескольких часов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ

Ампутация кончика пальца

В период ранней реабилитации кисти, прежде всего, необходимо ее безболезненное закрытие прочным кожным лоскутом. Усовершенствованные новые лоскуты на ножке, описанные для таких повреждений, как правило, не находят здесь применения; там, где они используются, восстановление лучше всего производить в операционной. За некоторым исключением, наиболее быстрая реабилитация при повреждении кончиков пальцев наблюдается при свободной пересадке кожного лоскута. Если рана не очищена самым тщательным образом, пересадку кожного лоскута лучше отложить на 3—5 дней, пока не произойдет ее самоочищения при смене повязок и не будет получен достаточный гемостаз, чтобы лоскут не был приподнят гематомой. Полученные и пересаженные в операционной донорские лоскуты обычно имеют прекрасное качество и дают самый высокий процент приживления. Лишь в редких случаях, когда пересадка простого кожного лоскута оказывается неэффективной, позднее производится пересадка лоскута на ножке.

У маленьких детей (до 5 лет) ампутация кончика пальца (не боле 0,5—0,75 см) не требует пересадки кожи. В таких случаях рана обычно хорошо заживает при регулярной смене повязок (каждые 3—5 дней).

Лучше вообще воздерживаться от пришивания полностью ампутированного кончика пальца. У взрослых поврежденный кончик пальца обычно не приживается вследствие инфицирования раны и достижение первоначальной цели — подвижный палец с зажившей раной и быстрым восстановлением функции — отодвигается. У детей отсроченная пересадка кожи дает наилучшие результаты.

Частичное отсечение пальца на жизнеспособном мостике кожи ладонной поверхности часто приводит к появлению «хлопающей двери» на пальце. Ногтевая пластинка, оторванная от борозды, препятствует восстановлению целостности кости и (или) мягких тканей. Это можно устранить иссечением краев рваной раны на проксимальном конце ногтя (новый ноготь вырастет через 3 месяца) и восстановлением ногтевого ложа при его сшивании кетгутом № 6—0.

Архив врача: здоровье и болезни

Первая помощь при повреждении плеча, предплечья, кисти

Повреждения верхней конечности занимают первое место среди всех остальных травм, происходящих на улице, в быту и на работе. От того, насколько правильно и своевременно будет оказана первая помощь, зависит не только восстановление функции конечности, но иногда и жизнь пострадавшего.

Повреждения верхней конечности происходят как от прямого воздействия на нее силы, так и опосредованно. Например, при падении на выпрямленную руку могут быть повреждены не только кисть, но и плечо, локтевой сустав.

В зависимости от силы травмы, положения конечности в момент удара, возраста пострадавшего и многих других обстоятельств при такой травме наблюдаются ушиб, растяжение связок, разрыв сухожилий, вывих или перелом.

Ушиб плечевого сустава и плеча нередко отмечается при прямом действии на них травмирующей силы. Так как внутренняя оболочка сустава снабжена многочисленными сосудами и большим количеством нервных окончаний, то во время ушиба возможно излияние крови в полость сустава (гемартроз).

Читать еще:  Первая помощь при гипертензии: степени заболевания

Ушиб и гемартроз сопровождаются значительной болью, иногда выпотом — выделением большого количества синовиальной жидкости в полость сустава (синовит).

Как в первом, так и во втором случаях в области сустава имеются припухлость, сглаженность его контуров (по сравнению с неповрежденным суставом). Иногда под кожей виден кровоподтек. Возможна очень сильная боль при движениях сустава и его ощупывании.

Иногда наблюдается разрыв одной из крупных мышц — дельтовидной, которая отводит руку в сторону. В этом случае на боковой поверхности плеча видны отек мягких тканей, кровоизлияние, порой деформация— западение тканей на участке в 8—12 см книзу от сустава. Ощупывание сустава болезненно, отведение в сторону плеча невозможно. Исключить перелом верхнего суставного конца плеча может только специалист.

При оказании первой помощи необходимо обездвижить всю конечность, уложив ее, например, на косыночную повязку. Боль можно снять или значительно уменьшить посредством обезболивающих средств (анальгин, амидопирин), таблетки димедрола. К месту повреждения следует приложить пузырь со льдом или грелку, наполненную очень холодной водой.

При растяжении связок и мышц плечевого сустава, нередко наблюдаемых в случаях падения на вытянутую руку или при выкручивании ее, выпота (жидкости) в суставе не бывает. Форма его обычная, а боль возникает лишь при движении в определенном направлении.

Разрыв сухожилий наступает иногда и при небольшой травме, поднятии малой тяжести. Разрывается обычно больное, перерожденное сухожилие. Довольно часто наблюдается разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Разрыв сопровождается болью, иногда слышен характерный щелчок. Во время осмотра плеча, особенно при напряжении двуглавой мышцы, определяется западение мягких тканей. Сила сгибания предплечья заметно снижена.

Задача оказывающего помощь — снять боль у пострадавшего или уменьшить ее. Рекомендуется дать ему обезболивающее средство (анальгин, аспирин и др.), приложить к месту повреждения пузырь со льдом.

Переломы плечевой кости возможны в ее верхней, средней и нижней трети. Внутрисуставные переломы головки плеча и его шейки возникают при ударе по наружной поверхности плечевого сустава, в результате падения на локоть или кисть. Во всех этих случаях при осмотре отмечаются припухлость, отек мягких тканей, иногда кровоподтек. При ощупывании, постукивании или надавливании на локоть возникает болезненность. Движения в суставе резко ограничены, нередко полностью отсутствуют.

При переломе головки плеча определяется напряженность тканей в области плечевого сустава, так как в его полость при травме изливается кровь. Чаще всего встречаются переломы шейки плеча, которая так и называется «хирургической», ибо нередко служит объектом вмешательства хирургов. Для такого перелома характерен непрямой механизм травмы. Пострадавший, а им чаще является пожилая женщина, падает на локоть в положении приведения или отведения плеча от туловища.

При осмотре обращают на себя внимание изменение оси поврежденной конечности, отек и припухлость, кровоизлияние, которое быстро распространяется вниз по руке. Иногда при попытках движения в плечевом суставе слышен хруст, при случайном вращении (специально этого делать не следует) его головка остается неподвижной. На передненаружной поверхности плечевой кости определяется западение тканей.

Переломы шейки плеча часто бывают вколоченными. Они возникают при таком падении, когда плечо согнуто, но не отведено. В этом случае заметного искривления оси конечности и западения тканей нет, длина конечности не изменена, больного беспокоит болезненность при ощупывании, особенно при поколачивании по локтю и при вращении его, ибо головка движется вместе с плечом. Сгибание и разгибание в суставе возможны, но болезненны; отведение плеча резко нарушено.

Переломы средней трети плеча встречаются не так часто. Возникают они при прямом ударе, резких и сильных вращательных движениях периферической части конечности. Распознать такой перелом несложно. На месте перелома отчетливо видны деформация, увеличивающееся при движениях искривление оси, необычная для этого места подвижность, слышен хруст. Травмированное плечо укорочено по сравнению со здоровым.

Если перелом располагается в нижней половине плеча, возможно повреждение одного из основных нервных стволов — лучевого нерва. В этом случае кисть свисает, активное разгибание пальцев невозможно; резко снижена или отсутствует чувствительность кисти на стороне большого пальца; возможно повреждение крупного артериального ствола — плечевой артерии. При осмотре пострадавшего нужно обратить особое внимание на чувствительность и температуру кожи кисти, пульсацию лучевой артерии у лучезапястного сустава со стороны большого пальца.

Для переломов нижней трети плеча характерны деформация, отек и припухлость в области локтя. Пострадавший испытывает сильную боль при попытке согнуть или разогнуть предплечье, вращении его. При ощупывании плеча часто определяются хруст, резкая болезненность.

Первая помощь при всех видах переломов плеча заключается в проведении общих обезболивающих мероприятий. Больному дают анальгин (2 таблетки), в крайнем случае их можно заменить 2 таблетками ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

Успокойте больного, предложите ему настойку валерианы (20 капель), тазепам (1 таблетку), сердечно-сосудистые средства—кордиамин, валокордин (20 капель).

Необходима правильная иммобилизация пострадавшей части тела. При отсутствии специальных иммобилизирующих шин используют подручные материалы, например две дощечки — одна из них прибинтовывается к плечу, другая — к предплечью, и оба эти сегмента туго фиксируются к туловищу.

Если под рукой нет дощечек и других пригодных материалов, верхнюю конечность укладывают на косыночную повязку. Для повязки используют квадратный кусок ткани (лучше хлопчатобумажной) шириной в 140—160 см. Его складывают пополам (по диагонали), подводят под согнутую конечность, а концы завязывают на шее. Верхняя конечность должна быть согнута под углом 90°. Тупой угол повязки загибают и закрепляют спереди у локтя булавкой. Для более надежной иммобилизации конечность вместе с косынкой туго прибинтовывают к туловищу круговыми ходами бинта.

К месту предполагаемого перелома можно приложить пузырь со льдом или 2 бутылки с очень холодной водой. Транспортируется пострадавший сидя.

Перелом локтевого отростка возникает при прямой травме — падении на согнутый локоть, а головки лучевой кости—при падении на выпрямленную руку. Для этих переломов характерны небольшой отек в области локтя и верхней трети предплечья, резкая боль при движениях в локтевом суставе.

Первая помощь пострадавшим — обездвиживание конечности с помощью косыночной повязки. Применения обезболивающих средств обычно не требуется.

Переломы костей предплечья в средней трети возникают чаще под действием прямой силы, но могут произойти и при падении на вытянутую руку. Переломы обеих костей бывают на одном и на разных уровнях. Смещение отломков обусловливается действием травмирующей силы и сокращением мышц, расположенных выше и ниже перелома.

Сломанное предплечье всегда деформировано, укорочено, отечно. При осмотре определяется неестественная подвижность там, где ее обычно не бывает. Нагрузка по оси конечности болезненна.

При таких переломах нередко повреждаются и крупные нервные стволы (локтевой, срединный, лучевой нервы). Если повреждается локтевой нерв, III, IV и V пальцы принимают когтевидное положение. Отведение V пальца от IV невозможно. Нарушаются хватательная функция кисти, кожная чувствительность IV и V пальцев с ладонной стороны.

При повреждении срединного нерва пострадавший не может вращать кистью, противопоставить большой палец мизинцу, согнуть их; при повреждении лучевого нерва у больного свисает кисть, пальцы активно не разгибаются, I палец не отводится, отсутствует его чувствительность.

Оказывая первую помощь при переломе костей предплечья с повреждением крупного нервного ствола, не следует забывать, что косыночная повязка фиксирует не только плечо, предплечье, но и кисть (кисть не должна свисать из повязки!).

Переломы предплечья в нижней трети, пожалуй, самый частый вид перелома, особенно у лиц пожилого возраста. Такие переломы носят название «переломы луча в типичном месте». Они происходят при падении на вытянутую руку, когда кисть находится в положении сгибания или разгибания.

Наиболее часто встречаются «разгибательные» переломы. У таких пострадавших наблюдается значительный отек, захватывающий всю тыльную (наружную) поверхность лучезапястного сустава. На тыльной поверхности сустава видна штыкообразная деформация. Кисть отклонена в сторону большого пальца. Активные движения в суставе очень болезненны, почти невозможны.

Первая помощь: применение общих обезболивающих средств, правильная иммобилизация сустава. В этом случае необходимо обездвижить не только лучезапястный сустав, но и пальцы. Для этих целей используют тонкую дощечку (но не картон). Длина дощечки — от кончиков пальцев до верхней трети предплечья, ширина — в ладонь.

Дошечку покрывают слоем ваты в 2—3 см и обертывают бинтом. Импровизированную шину располагают с ладонной поверхности предплечья и кисти. На кисть и пальцы подкладывают комок ваты, обернутый марлей, кисть и предплечье тщательно прибинтовывают к шине. Бинт должен прочно фиксировать конечность к шине, но ни в коем случае не сдавливать сосуды и нервы, иначе в ближайшие часы после травмы появится и будет нарастать отек.

Обездвиженную руку лучше подвесить на косынке к шее. Не следует забывать о противоотечном и обезболивающем действии холода (обязательно приложить к месту повреждения пузырь со льдом).

Травма кисти непосредственно жизни пострадавшего не угрожает, но она очень болезненна и на длительный срок выводит его из строя. Если первая помощь была недостаточной или неправильной, в дальнейшем, даже при квалифицированном лечении, возможны серьезные осложнения и пострадавшему нередко грозит инвалидность или потеря профессиональной трудоспособности.

Кисть повреждается главным образом в результате прямого воздействия на нее. При открытых повреждениях ладонной ее поверхности возможна травма ладонной сосудистой дуги, кровотечение из которой чрезвычайно опасно (иногда смертельно). В этом случае необходимо наложить кровоостанавливающий жгут и а верхнюю часть предплечья, смазать окружность раны спиртовым раствором йода и забинтовать рану стерильным бинтом. Даже при отсутствии видимых признаков перелома необходимо обездвиживание кисти, ибо возможны осложнения.

Раны кисти часто сопровождаются повреждением сухожилий, и даже при небольших движениях кисти и пальцев поврежденные концы сухожилий смещаются далеко от раны, что затрудняет последующее их сшивание в больнице. Для предупреждения этого также необходимо обездвиживание.

Переломы и вывихи мелких костей запястья часто осложняются сдавлением нервных стволов, повреждением сухожилий, смещением их костных фрагментов. Без обездвиживания, как правило, смещаются отломки пястных костей и фаланг пальцев.

При всех видах переломов и ранах кисти необходимо ее обездвиживание. В этих случаях берут широкую (с ладонь), длинную (от кончиков пальцев до верхней трети предплечья) фанерную шину, покрытую слоем ваты, и плотно прибинтовывают ее к кисти и предплечью. Предплечье и кисть подвешивают на косыночной повязке или на широком бинте, шарфе, галстуке к шее.

Читать еще:  Оказание первой помощи при обмороке и коллапсе

Повреждения нервов

В большинстве случаев повреждения нервов на верхней конечности носят открытый характер. В этом случае показано восстановление нерва: его шов или пластика в специализированном лечебном учреждении, где есть условия для выполнения прецизионного восстановления целостности нервов.

Диагностика открытых повреждений нервов основывается на наличии раны в проекции данного нерва и выпадении его двигательной и чувствительной функций дистальнее повреждения.

Закрытые повреждения нервов подразделяются на несколько степеней (Н. J. Seddon, 1942; S. Sunderland, 1978):

• метаболический блок — локальное нарушение кровообращения. После устранения причины нарушения симптомы исчезают сразу. Например, сдавление локтевого нерва при «подложенной под голову» руке. Критическое время ишемии 6—8 часов;

• neuropraxia — повреждаются только миелиновые оболочки, аксоны не повреждены. Например, после наложения жгута. Поскольку более чувствительны моторные волокна, то возможны только двигательные расстройства. Восстановление происходит в течение нескольких недель или даже месяцев. Электростимуляцию нерва можно проводить дистальнее блока, так как аксоны не повреждены;

• axonotmesis — повреждение аксонов. Происходит их дегенерация дистальнее повреждения. Но сохранены эндоневральные трубы, и нервные волокна правильно ориентированы. Восстановление проходит в течение нескольких месяцев. Оперативное лечение не показано;

• neurotmesis — повреждается эндоневрий. В этом случае возможно частичное восстановление функции. Оперативное лечение имеет относительные показания. Если по-

вреждается периневрий, а таем более эпиневрий, то восстановление возможно только после операции.

Поскольку сразу установить степень повреждения нерва при закрытой травме бывает невозможно, эти больные должны наблюдаться специалистом.

Повреждения лучевого нерва. Высокое повреждение нерва (на уровне плеча) сопровождается отсутствием разгибания кисти, пястно-фаланговых суставов, отведения и разгибания 1 пальца. Чувствительность при этом выпадает на тыльной поверхности 1, 2 и лучевой половины 3 пальца. Автономной зоной иннервации лучевого нерва на кисти является область «анатомической табакерки». На уровне локтевого сустава лучевой нерв разделяется на чувствительную (поверхностную) ветвь и задний межкостный нерв (глубокая ветвь), который обеспечивает двигательную иннервацию в области предплечья. Поэтому с уровня локтевого сустава может выпадать только двигательная или чувствительная функция лучевого нерва.

Поскольку в средней трети плеча лучевой нерв располагается прямо на плечевой кости в соответствующей ее выемке, то закрытые переломы плеча в этой зоне часто сопровождаются травмой нерва. Хотя анатомический перерыв ствола нерва при закрытом переломе является редкостью, при такого рода повреждениях показано оперативное лечение.

Далеко не всегда открытые или закрытые повреждения лучевого или заднего межкостного нерва после их шва восстанавливают свою функцию. В этом случае показано оперативное лечение — транспозиция мышц предплечья, которая позволяет быстро восстановить разгибание кисти и пальцев. Эта же операция результативна в любые сроки и при застарелом повреждении нерва.

Причиной нарушения функции лучевого нерва могут быть и туннельные синдромы. Возможными зонами сдавления лучевого нерва являются: область средней трети плеча, где нерв прободает наружную межмышечную перегородку плеча, переходя из заднего фасциального футляра в передний; область от головки лучевой кости до мышцы супинатора — синдром туннеля лучевого нерва; нижняя треть предплечья —- синдром Waitenberg.

Сдавление лучевого нерва на плече проявляется болями по ходу лучевого нерва на плече, парестезиями в области предплечья и кисти, в запущенных случаях — двигательными расстройствами на кисти. Пациенты с синдромом туннеля лучевого нерва предъявляют жалобы на боль в зоне мышц разгибателей и супинаторов в верхней трети предплечья. Эти боли иррадииругот в дистальные отделы предплечья и кисть. Для синдрома Waitenberg характерны: постоянные боли в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, парестезии при перкуссии на расстоянии 3—5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по ходу сухожилия плечелучевой мышцы.

Повреждения локтевого нерва. Свежие повреждения локтевого нерва на уровне выше локтевого сустава сопровождаются выпадением сгибания дистальных фаланг 4 и 5 пальцев, разведения 2—5 пальцев и приведения 1 пальца. Чувствительность выпадает на всей ладонной поверхности 5-го и локтевой половине 4-го пальца. На тыле кисти локтевой нерв иннервирует локтевую половину 3 и 4—5 пальцев. Повреждение в дистальной половине предплечья не нарушает сгибание дистальных фаланг 4—5-го пальцев. Автономной зоной иннервации нерва является ладонная поверхность дистальной фаланги 5-го пальца.

Из закрытых повреждений локтевого нерва заслуживает внимания упоминание о его вывихе из-за внутреннего надмыщелка плеча. Больные предъявляют жалобы на неприятное ощущение щелчка, возникающее при сгибании локтевого сустава, сопровождающееся парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва дистальнее локтевого сустава. При сгибании предплечья пальпируется эластичный тяж, перескакивающий через внутренний надмыщелок. Эти пациенты нуждаются в консультации специалиста.

Типичными туннельными синдромами для локтевого нерва являются: кубитальный туннельный синдром — сдавление нерва в соответствующем канале на уровне локтевого сустава и синдром локтевого канала запястья (Guyon’s).

Кубитальный синдром проявляется болями в области внутренней поверхности локтевого сустава, иррадиирующими в локтевой край кисти, слабостью кисти (из руки выпадают предметы), отсутствием полного разгибания 4—5 пальцев и иногда выпадением чувствительности на 4—5-м пальцах кисти. Если при полном сгибании локтевого сустава онемение 4—5 пальцев появляется менее чем через 1 минуту, то диагноз туннельного синдрома не вызывает сомнения.

Клиническая картина синдрома канала Guyon’s определяется тем, какая часть локтевого нерва подвергается компрессии. Если только чувствительная, то будут парестезии в 4—5 пальце, возможно их онемение. При вовлечении двигательной ветви возможно ограничение разгибания 4—5 пальцев, отведения 5 пальца. Вовлечение в процесс обеих ветвей локтевого нерва также не редкость. Боль при пальпации и перкуссии области канала Gyuon’s характерна для всех вариантов сдавления.

Повреждение срединного нерва. Повреждение срединного нерва выше локтевого сустава сопровождается выпадением пронации предплечья, сгибания кисти и 1—3 пальцев, пртивопоставления 1 пальца. Чувствительность пропадает на ладонной и тыльной поверхностях 1—3 пальцев и лучевой половине ладонной поверхности 4 пальца. Повреждения нерва в дистальных отделах предплечья (здесь он близко расположен к коже и повреждается часто) ведет к нарушению чувствительности на кисти и отсутствию противопоставления 1 пальца. Автономной зоной иннервации срединного нерва является ладонная поверхность дистальной фаланги 2 пальца.

Туннельными синдромами, характерными для срединного нерва, являются: синдром мышцы круглого пронатора, синдром переднего межкостного нерва и синдром карпального канала.

Синдром мышцы круглого пронатора проявляется жалобами пациента на боли в верхней трети предплечья, возникающими после нагрузки, онемение 1—3 пальцев, возможно отсутствие сгибания дистальных фаланг 1 и 2 пальцев. Пронация предплечья с сопротивлением вызывает усиление боли и онемение.

Для синдрома переднего межкостного нерва характерны только двигательные расстройства — отсутствие сгибания дистальных фаланг 1 и 2 пальцев. Больной не может сделать «кольцо» 1 и 2-м пальцами. Выпадает также функция квадратного пронатора, что возможно проверить ослаблением активной пронации на больной руке по сравнению со здоровой.

Наиболее частым туннельным синдромом на верхней конечности является синдром карпального канала. Он может проявляться болями в зоне канала, которые могут иррадиировать проксимально и усиливаться при нагрузке, чувствительными расстройствами на кисти в зоне иннервации срединного нерва. Перкуссия области карпального канала вызывает иррадиацию болей в 1—3 пальцы (симптом Tinel). Разгибание кисти усиливает эти проявления (симптом Phalen).

Пациенты с клиникой туннельных синдромов нуждаются в обязательной консультации специалиста по хирургии кисти.

Повреждения общепальцевых и собственно пальцевых нервов бывают только открытыми. В этом случае показано их прецизионное восстановление.

Фасциотомии в области предплечья и кисти

Многие повреждения верхней конечности могут приводить к повышению подфасциального давления и ишемии находящихся в этих фасциальных футлярах структур — разви-

тию компартмент-синдрома (синдрома замкнутого пространства). Если это повышение давления не распознается вовремя, то ишемия принимает необратимый характер, развивается некроз тканей и возникает угроза жизни пострадавшего.

Наиболее типичными повреждениями, приводящими к развитию данного синдрома, являются: сдавление, переломы, электрические и термические ожоги, отморожения, послеоперационные и ятрогенные осложнения, укусы змей.

Главным симптомом компартмент-синдрома является сильная боль. Боль постоянно прогрессирующая, не уменьшающаяся в покое конечности, резко усиливающаяся при попытке пассивно натянуть пострадавшие мышцы. Достоверным симптомом является появление расстройств чувствительности из-за ишемии нерва, проходящего через вовлеченный в процесс фасциальный футляр. Характерно прогрессирующее ослабление мышечной силы. Пальпация конечности может выявлять болезненное напряжение определенного фасциального футляра.

Для диагностики компартмент-синдрома используются различные методы определения подфасциального давления, электродиагностика нервов, компьютерная томография и ЯМР. Появление ишемических мышечных контрактур пальцев свидетельствует о том, что вы опоздали в диагностике.

При развитии компартмент-синдрома в большинстве случаев не изменяется пульсация сосудов на периферии конечности, не изменяются окраска кожи кисти и пальцев.

В области предплечья существует 3 замкнутых фасциальных футляра: ладонный (сгибатели пальцев и кисти), тыльный (разгибатели пальцев, локтевой разгибатель запястья и длинная отводящая 1 палец мышца) и лучевой (плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти). На кисти таких футляров десять.

Методом лечения компартмент-синдрома служит фасциотомия. Прикладывание льда и поднятие конечности не подходит для лечения этого грозного осложнения. Возможные последствия слишком грозны, чтобы использовать другие методы.

При выполнении фасциотомии нужно широко вскрыть тот или те фасциальные футляры, где располагаются пострадавшие мышцы (рис. 14.17). Основные принципы следующие:

• разрез производится так, чтобы не повредить кожные нервы и вены;

• необходимо вскрыть карпальный и Guyon’s каналы;

• локтевой и срединный нерв должны быть прикрыты кровоснабжаемыми мягкими тканями;

• продольные разрезы в области локтевого и кистевого сустава недопустимы;

• рана после вскрытия соответствующих футляров остается открытой.

Сроки закрытия раны определяются состоянием конечности и пациента. Обычно закрытие производится не раньше 5-го дня. Если прямое зашивание раны невозмож-

но, то используется кожная пластика. Любое натяжение тканей при закрытии раны

Рис. 14.1. Анатомия дистальной фаланги пальца и ногтя на продольном срезе:

1 — ложе ногтя; 2 — тело ногтя; 3 — лунка; 4 — крыша ногтя; 5 • эпонихий; 6 — матрикс; 7 — вершина ногтя

Рис. 14.2. Схемы замещения дефектов кончиков пальцев иннсрвируемыми лоскутами:

А — двумя боковыми треугольными лоскутами;

Б — одним ладонным треугольным лоскутом; В — выдвижным ладонным лоскутом

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector