Неотложная помощь при повреждениях кисти: местная анестезия
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Неотложная помощь при повреждениях кисти: местная анестезия

Операции на кисти

Операции на кисти и запястье выполняют очень широкому кругу пациентов, от детей с врожденными дефектами до пожилых с тяжелыми ревматоидными поражениями и массой сопутствующих проблем.

Большинство операций на кисти подходят для амбулаторного выполнения под местной анестезией, так как кисть и запястье относительно легко анестезировать местными и региональными методами, обеспечивающими интра- и послеоперационную анальгезию. Выбор общей анестезии или дополнительной седации базируется на персональных предпочтениях и специфических показаниях/противопоказаниях.

  • Многие анестезиологи очень успешно применяют ОА и либо блок запястья, либо хирургическую инфильтрацию местного анестетика.
  • Турникет на верхнюю часть руки почти всегда применяется при любых операциях на кисти, за исключением, возможно, операций по поводу сосудистой недостаточности.
  • Некоторые операции, такие как освобождение запястного канала или восстановление контрактуры пальца, могут быть выполнены с применением только местной инфильтрации.
  • Внутривенная региональная анестезия (ВРА) подходит для операций ниже локтя, длящихся 30 минут или менее. Их недостаток — отсутствие какой-либо послеоперационной анальгезии. Препарат выбора — прилокаин.
  • Инъекция местного анестетика в толщу плотных тканей, таких как запястный канал или ладонь, может быть очень болезненной. Боль может быть уменьшена согреванием местного анестетика до температуры тела и медленным введением через тонкую иглу.

Преимущества региональных методик при операциях на кисти

  • Возможность избежать опиоидов и более глубоких уровней ОА (либо ОА вообще), и ускорить выписку домой.
  • Если длительная анальгезия требуется для послеоперационной физиотерапии: при операциях на кисти методики с подведением катетера к подмышечному и подключичному плечевому сплетениям наиболее просты и надежны.
  • Если длительная симпатэктомия необходима после сосудистых анастомозов, например, реимплантация пальца, пластика свободным лоскутом и т. д.
  • Педиатрические операции на верхней конечности являются относительным показанием благодаря великолепной послеоперационной анальгезии.

Противопоказания к региональным методикам при операциях на кисти

  • Отсутствие информированного согласия.
  • Антикоагулянтная терапия или коагулопатия, когда кровотечение может скомпрометировать сосудистые или неврологические структуры.
  • Когда анестезия после операции сможет маскировать важные клинические симптомы, такие как компартментный синдром.
  • Инфекция зоны введения иглы или злокачественные лимфоузлы в подмышечной или подключичной зоне.

Турникет

  • Положение и длительность турникета будут важными обстоятельствами, определяющими способность пациента перенести операцию только под региональной или местной анестезией.
  • Пациенты с хорошим блоком плечевого сплетения обычно переносят 60-90 мин ишемии руки.
  • Турникет запястья представляется менее болезненным, чем турникет руки. Если планируемое время турникета превышает 90 мин, возможно одновременное применение турникета запястья и руки. Когда ишемическая боль становится проблемой, один турникет раздувают, а из другого воздух выпускают.
  • Благодаря применению турникетов кровопотеря значительной бывает редко.

Перед операцией

  • Полное обследование требуется как для ОА, так как пациент может попросить ОА, или региональная анестезия оказаться недостаточной.
  • Пациенты часто преклонного возраста, ослабленные, с тяжелыми системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
  • Следует убедиться, что пациент в состоянии лежать спокойно в течение времени предполагаемой операции, если планируется сохранение сознания.
  • Следует оценить движения в оперируемой руке. Может ли пациент принять положение, необходимое для регионального блока или планируемой операции?

Во время операции

  • Следует убедиться, что мочевой пузырь пациента пуст!
  • Мониторинг должен быть полным вне зависимости от того, применяется ОА/седация или нет.
  • Местный блок выполняют пациенту в сознании либо под легкой седацией.
  • Седацию или ОА обеспечивают в зависимости от их безопасности для данного пациента и его желания. В наличии должен быть весь комплект оборудования и медикаментов, необходимых для перехода к седации или ОА во время операции.

После операции

  • Операции с вовлечением мягких тканей и кожи в основном менее болезненны, чем операции на костях и суставах.
  • Сочетания НПВС с парацетамолом/кодеином обычно адекватны для менее болезненных операций. Опиоиды и методики с региональным катетером могут потребоваться для более болезненных.

Особенности

  • Многим пациентам не нравится после операции ощущение «мертвой руки» вследствие блока плечевого сплетения. Блокады середины плеча позволяют вводить местные анестетики различных типов и концентраций в разные места прохождения проксимальных нервов. Такой дифференцированный блок позволяет восстановить подвижность и чувствительность в неоперированных зонах.
  • Межлестничный блок не слишком хорош для операций на кисти, часто он не захватывает локтевой край, а то и всю кисть.
  • Надключичные блокады надежны и быстры в руках опытного практика, но несут риск пневмоторакса и не годны для амбулаторных случаев.
  • Подмышечные блокады менее надежны, их действие развивается медленнее. При этом доступе часто не блокируется кожно-мышечный нерв, его приходится блокировать отдельно, если операция планируется в зоне, им иннервируемой. Может оказаться пропущенным и лучевой нерв, так как в подмышечной ямке он лежит латерально (позади) лучевой артерии.
  • Возможность усилить анестезию сплетения блокадами локтя и запястья очень важна для увеличения успешности.
  • Турникетная боль может быть смягчена блокированием межреберно-плечевого нерва подкожно в медиальной зоне верхней части руки выше турникета.
  • Растворы, содержащие адреналин, близко к пальцам применять нельзя

Высвобождение карпального канала и устранение контрактуры пальца

Положение – На спине с отведенной рукой

Практические рекомендации – Эти операции, как правило, могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией

Контрактуры Дюпюитрена (простые)

Операция – Обычно ограничивается локтевым краем или распространяется с локтевой на срединную поверхность. Обычно с турникетом менее 30 мин

Способ анестезии при хирургических операциях на кисти

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и травматологии, при операциях на кисти. Сущность: проводится одновременно блокировка локтевого, срединного, лучевого и межкостных нервов. Все точки делаются на тыльной стороне предплечья, на 5 см отступив от основания шиловидного отростка лучевой кости, по наружно-боковому краю ее. Направление иглы — сверху вниз, снутри к центру, в область проекции лучевого сосудисто-нервного пучка, для блокировки тыльных межкостных нервов и срединного нерва точка вкола располагается на 5 см отступив от уровня лучелоктевого сустава в межкостном промежутке. Направление иглы — сверху вниз, снаружи к центру, для блокировки локтевого сосудисто-нервного пучка точка вкола располагается на 5 см центральнее от основания шиловидного отростка локтевой кости по наружно-боковой поверхности. Направление иглы — сверху вниз, снаружи к центру, в зону локтевого сосудисто-нервного пучка, что позволяет достичь полного обезболивания, исключить дополнительную травматизацию больного, 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и травматологии.

Известен способ региональной проводниковой анестезии пальца, заключающийся в том, что у основания пальца дистальнее наложенного жгута вводят иглу, надетую на пятиграммовый шприц с раствором анестетика. Затем проводят иглу поочередно с боковым сторон проксимальной фаланги (см. кн. Местное обезболивание, авторы М.И. Кузин, С.Т. Харнас, М. ,Медицина, 1993 г., стр. 37-39). Однако предложенный способ пригоден на простых операциях на одном пальце. А при более обширных вмешательствах, при тяжелых повреждениях нескольких пальцев или кисти проводится анестезия плечевого сплетения надключичным доступом, предложенный Соколовским В.С. (см. там же стр. 42-43) или Куленкампфом в 1911 году (см. кн Региональное обезболивание А.Ю. Пащук. М., Медицина, 1987 г., стр. 11).

Однако надключичная анестезия плечевого сплетения противопоказана при выраженной легочной недостаточности, если затруднен контакт с больным для выяснения признаков локализации — парестензии, а также ввиду детского возраста. И тогда желательно использовать подмышечную анестезию плечевого сплетения (см. кн. Региональное обезболивание А.Ю. Пащук, М., Медицина, 1987 г., стр. 78-82). Но и подмышечная анестезия как и надключичная анестезия плечевого сплетения требует условия необходимые для экстренного проведения реанимационных мероприятий при падении AD или потере сознания — дыхательная аппаратура, медикаментозное обеспечение в/в трасфузий и врача специалиста, т. е. анестезиолога-реаниматолога, что зачастую не бывает в травмпунктах, поликлиниках, т.е. там, где наиболее часто оказывается экстренная помощью. При блокировке плечевого сплетения подмышечным или подключичным способом возможны осложнения, такие как пневмоторакс, а также ранение магистральных вен и артерий, что может вызвать внутреннии кровотечения. Возможно ранение иглой ствола нерва, что может привести к параличу.

Известна также внутривенная (А.Ю. Пащук, Региональное обезболивание, М., Медицина — 1987 г., стр. 105 — 107 и М.И. Кузин, С.Т. Харнас — М., Медицина, 1993 г., стр. 63 — 67) анестезия. Но внутривенная анестезия требует целостности кожных покровов и сосудов, к тому же требует большого количества анестетика, к тому же обезболивание наступает не сразу, а минут через двадцать. К тому же большое количество введенного анестетика, порядка 110 мл, значительно увеличивает объем конечности, которая при снятии жгута спадает и фиксация гипсовой повязкой репонированных отломков ослабевает. А анестетик, попавший из венозного русла, попадает в центральное кровообращение и возможны отравления разной тяжести (тошнота, рвота, головокружение, падение AD, потеря сознания, коллапс).

Читать еще:  Первая помощь и методы детоксикации биосред организма

А также внутрикостная анестезия, при которой необходимым условием является целостность кости (А.Ю. Пащук, Регионарное обезболивание, М., Медицина, 1987 г., стр. 107-110. М.И. Кузин., С.Т. Харнас, Местное обезболивание, М., Медицина, 1993 г.). Известны также способы анестезии, которые используются только в случае поражения лучезапястного сустава и кисти. Способ заключается в блокировке локтевого, срединного и лучевого нерва на уровне проксимальной складки запястья (см. кн. Региональное обезболивание, А.Ю. Пащук, М., Медицина, 1987 г., стр. 84-86). Причем, для блокады срединного нерва иглу с антестетиком вкалывают в точку пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти, на глубину — 0,6 — 0,7 см с фронтальной стороны кисти. Для блокады локтевого нерва иглу с анестетиком вкалывают в точку пересечения проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти с фронтальной стороны (со стороны ладони), направив тонкую, короткую иглу по сухожилиям, где веерообразно перемещая конец иглы, стараются получить парестензию, после чего вводят 4-5 мл анестетика. Лучевой нерв анестезируют в лучевой ложбине (табакерка) на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной инфильтрации 5-7 мл раствор анестетика между сухожилиями (см. кн. Регионарное обезболивание, А. Ю. Пащук, М., Медицина, 1987 г., стр. 84-88). Последний способ анестезии наиболее близок предложенному и поэтому принят за прототип. Однако хотя предложенный способ обезболивания не отягощен вероятностью серьезных осложнений, как ряд предыдущих, и требует, и не требует специального реанимационного оборудования, но не обеспечивает 100% обезболивания кисти ввиду того, что не блокируются межкостные нервы, а то, что блокировка нервов проводится с ладонной стороны, дополнительно травмирует больного, поскольку приходится разворачивать кисть на 180 градусов относительно того положения, в котором обычно находится травмированная кисть (полусогнута, ладонью вниз).

Цель настоящего изобретения — обеспечить 100% обезболивание кисти и исключить дополнительную травматизацию больного.

Эта цель достигается тем, что одновременно проводится блокировка межкостных нервов, причем блокировка нервов производится с тыльной стороны, а общий расход анестетика дозирован.

При анализе доступных заявителю источников информации: патентной и научно-медицинской информации не обнаружены способы, направленные на достижение той же цели со сходными дополнительными признаками, включенными в отличительную часть формулы заявленного изобретения, т.е. не обнаружены способы, в которых при анестезии кисти проводится одновременная блокировка межкостных нервов, причем блокировка нервов производится с тыльной стороны, а расход анестетика дозирован.

Из этого заявитель делает вывод о том, что заявленное устройство обладает критериями охраноспособности и изобретательский уровень.

Сущность изобретения раскрывается чертежами, где на фиг. 1 изображена схема расположения точек входа проводниковой анестезии н/3 предплечья, а на фиг. 2 — направление игл при проводниковой анестезии н/3 предплечья.

Способ анестезии при хирургических операциях заключается в блокировке локтевого (1), срединного (2), лучевого (3) и межкостных нервов (4, 5). Точку вкола делают с тыльной стороны предплечья, на 5 см отступив от основания шиловидного отростка (7) лучевой кости, по наружно-боковому краю ее. Направление иглы — сверху вниз, снутри к центру, в область проекции лучевого сосудисто-нервного пучка (3).

Для блокировки тыльных межкостных нервов (4, 5) и срединного нерва (2) точка вкола (8) располагается, на 5 см отступив от уровня лучелоктевого сустава (9) в межкостном промежутке (между лучевой (10) и локтевой (11) костями). Направление иглы — сверху вниз, снаружи к центру, т.е. в область срединного нерва (2). При этом сначала блокируется тыльный задний (4) и передний (5) межкостные нервы и срединный нерв (2).

Для блокировки локтевого сосудисто-нервного пучка (1) точка вкола (12) располагается, на 5 см отступив центральнее от основания шиловидного отростка (13) локтевой кости (11) по наружно-боковой поверхности. Направление иглы — сверху вниз, снаружи к центру, в зону локтевого сосудисто-нервного пучка (1).

При переломе в основании лучевой кости (10) (или локтевой кости (11)) в место перелома (14) ввод анестетика обязателен.

В каждую точку вкола для блокады сосудисто-нервных пучков вводится от 3 до 5 мл однопроцентного лидокаина в зависимости от тяжести и сочетания переломов, возраста и общего состояния больного.

Эта методика обезболивания обеспечивает: а) 100% обезболивание; б) отсутствие болей дает возможность максимально «растянуть» отломки, т. е. миорелаксирующее действие или выносит хирургическую манипуляцию дольше кисти и пальцах; в) блокируются межкостные нервы, которые участвуют в иннервации кистевого сустава и являются пусковым механизмом осложнений — нейродистрофический синдром Зудека; г) создается гидравлическая подушка для всех сосудисто-нервных пучков, что является профилактикой нейродистрофического синдрома Зудека; д) малый объем вводимого анестетика и максимально быстрое воздействие его на поврежденные анатомические структуры не дают искусственных условия для увеличения объема по периметру в этой области, что снижает степень вероятности вторичного смещения отломков; е) простота и доступность использования без каких-либо дополнительных требований специализированного оборудования.

Способ анестезии при хирургических операциях на кисти, заключающийся в блокировке локтевого, срединного и лучевого нервов, отличающийся тем, что для блокировки лучевого нерва точку вкола иглы делают с тыльной стороны предплечья на 5 см отступив от основания шиловидного отростка лучевой кости по наружно-боковому краю, направление иглы сверху вниз, изнутри к центру, в область проекции лучевого сосудисто-нервного пучка, для одновременной блокировки тыльных межкостных нервов и срединного нерва точку вкола иглы располагают на 5 см отступив от уровня луче-локтевого сустава в межкостном промежутке, направление иглы сверху вниз, снаружи к центру, для блокировки локтевого сосудисто-нервного пучка точку вкола иглы располагают на 5 см центральнее основания шиловидного отростка локтевой кости по наружно-боковой поверхности, направление иглы сверху вниз, снаружи к центру, в зону локтевого сосудисто-нервного пучка.

Проводниковая анестезия на кисти

Техника.Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем су­хожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя большей палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

разно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить паресте­зию. После незначительного подтягивания иглы (1 мм) инъецируют 3—5 мл 1 % раствора ксикаина или прилокаина или 1,5 % раствора тримекаина с ад­реналином или без него. Если парестезия не наступила, то приходится вееро­образно вводить до 10 мл раствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3—5 до 10—15 мин. Блокаду удобно осуществлять при тыльной флексии кисти и подкладывании валика по/ нижнюю треть предплечья.

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится на пересече­нии проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локте­вого сгибателя кисти (рис). Тонкую короткую иглу направляют под сухожи­лие, где, веерообразно перемещая ее конец, стараются получить парестезию, после чего вводят 4—5 мл раствора анестетика. Препараты и их концентра­ция такие же, как при блокаде срединного нерва. С целью блокады тыльной ветви 2 мл раствора анестетика инъецируют в клетчатку в области волярной поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см. Этого же можно достигнуть путем подкожной ин­фильтрации на данном уровне от сухожилия локтевого сгибателя запястья в направлении тыльной стороны головки локтевой кости (примерно 5 мл рас­твора анестетика).

Рисунок 7 Блокада срединного и локтевого нервов в области лучезапястного сустава.

1 — проксимальная складка запястья; 2 — место вкола для бло­кады локтевого нерва; 3—место вкола для блокады срединного нерва: 4—сухожилие лучевого сгибателя кисти; Б — сухожилие длинной ладонной мышцы: 6 — сухожилие локтевого сгибателя кисти.

Лучевой нерв анестезируют в лучевой ложбинке («табакерка») на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной инфильтрации 5—7 мл раствора анестетика между сухожилиями

Протяженность инфильтрационной «браслетки» 3—3,5 см: от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной сто­роны до длинного разгибателя большого пальца — с другой. Следует соблю­дать осторожность, чтобы не повредить подкожные вены. Растворы указан­ных анестетиков можно применять в 0,5 % концентрации.

Анестезия пальцев

Анатомия.Каждый палец иннервируется четырьмя нервами: двумя ве­лярными (или плантарными соответственно) и двумя дорсальными, каждый из которых располагается вдоль соответствующего края пальца.

Показания. Простые операции на пальцах рук и ног. Техника. Произво­дят вкол тонкой короткой иглой на границе боковой и тыльной поверхности фаланги (обычно основной). Вначале анестезируют дорсальные (примерно 1 мл раствора), а затем на стороне введения иглы волярную или, соответст­венно, плантарную (примерно 1,5—2 мл раствора местного анестетика) нервную ветвь

Читать еще:  Первая помощь при диабетическом кетоацидозе

На дорсальной, противоположной уже анестезированной стороне вводят иглу и продвигают ее в волярном или плантарном направлении, где обезболивают соответствующую ветвь (1,5—2 мл раствора).

При этом следует учитывать, что: 1) велярные или плантарные ветви, по­мимо волярной поверхности пальцев, иннервируют и их концы, в том числе небольшой проксимальный участок ногтя; 2) тактильно-болевая иннервация велярных (плантарных) участков кожи пальцев и кисти представлена насы­щеннее, чем тыльных; 3) имбибиция тканей раствором анестетика тем болез­ненней, чем ближе к очагу воспаления расположен этот участок; 4) ацидоз воспаленных тканей снижает эффективность анестезирующего препарата; 5) длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опас­ностью некроза пальцев. Дозы: 4—6 мл 1—2 %; раствора ксикаина, прилокаина, тримекаина или новокаина. Использование адреналина исключается.

Программы инфузионной терапии для проведения ФД см. билет 13

Способы оксигенотерапии

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Наркоз при операциях на кисти руки

Наркоз при операциях на кисти руки является неотъемлемой частью процедуры. По словам специалистов клиники «Рамбам» существует несколько видов анестезии использующейся при хирургических вмешательствах на различных участках верхних конечностей: местная анестезия, общий наркоз, регионарная, ингаляционная и внутривенная анестезия.

Операции кисти руки

При проведении операций на кистях рук в Израиле применяется комплексный подход, согласно которому входе реконструктивных операций используются щадящие эндоскопические и микрохирургические методики, внутрисуставные инъекции. Для наилучшего результата и быстрой реабилитации пациентов используются физиотерапия и комплексы восстановительных процедур. В клинике «Рамбам» в отделении хирургии кисти руки, с успехом проводятся операции по реконструкции и коррекции сухожилий кисти, замене сустава, трансплантации пальцев, сужению каналов запястья, терапия переломов, анемий, параличей рук, лечение ганглия, онкологических заболеваний кисти, коррекция врожденных деформаций и др.

Что такое наркоз

Анестезия является процедурой, использующейся для обезболивания во время хирургического лечения и позволяющая проведение операции в комфортных условиях отсутствия боли. При операциях в Израиле используются различные виды наркоза: седация, общая анестезия, местная и региональная анестезия. Существуют различные виды и формы подачи препаратов анестезии: внутривенные инфузии, ингаляции, спреи, гели.

На протяжении всего хирургического вмешательства проводится мониторинг жизненно важных параметров пациента, таких как пульс, кровяное давление и насыщение крови кислородом.

Виды анестезии при операциях на кисти руки

Местная анестезия

Под местной анестезией обычно проводятся небольшие хирургические вмешательства. Она обладает способностью локально обезболивать сравнительно небольшие участки. При данной процедуре выполняются инъекции местного анестетика в область, где будет проводиться операция (аналогичная анестезия используется при лечении зубов) купирующие сигналы боли. Также при хирургии кисти и локтя проводится блокировка потока крови, направленного к оперируемому участку.

При применении методов местной анестезии пациент полностью осознает, происходящее вокруг. Данный вид обезболивания действует непродолжительное время и не сопровождается побочными эффектами.

Общая анестезия

При данном методе обезболивания препараты применяется ингаляционный (путем вдыхания) и внутривенный способ подачи препаратов наркоза, также пациента обязательно подключают к аппарату искусственного дыхания. Препараты вводятся врачом-анестезиологом, который присутствует в операционной до окончания хирургического вмешательства. При общей анестезии происходит полная потеря сознания и чувствительности нервных окончаний.

Во время процедуры пациент не испытывает чувство боли и находится под постоянным мониторингом жизненно важных показателей. Этот тип обезболивания, в основном, используется для крупных и продолжительных операций, при которых невозможно использовать методы местной или региональной анестезии. В настоящее время с применением новых лекарственных препаратов и современных инструментов этот тип анестезии стал более безопасным, также снизились побочные эффекты процедуры. Тем не менее, перед проведением общей анестезии следует серьезно рассмотреть возможные риски и обсудить их с анестезиологом.

Региональная анестезия

Метод региональной анестезии применяется для блокировки чувствительности нервных окончания в определенной части тела, при этом пациент остается в сознании во время хирургического вмешательства, не ощущает боли.

При наркозе во время операций по хирургии кисти руки инъекции вводятся специалистом-анестезиологом под контролем УЗИ в нервные сплетения всей конечности. В ходе процедуры происходит блокировка нервов кисти руки.

Существуют различные методы введения инъекций в зависимости от участка. Этот метод анестезии проявил себя как эффективный при операциях на кисти руки. Данный вид обезболивания действует до 24 часов.

Основным правилом использования всех методов наркоза является тщательное первичное обследование и подготовка пациента, также немаловажным фактором в этом вопросе становится высокий уровень подготовки медицинского персонала.

Каждый из видов анестезии имеет свои преимущества и недостатки, они подробно обсуждаются при встрече с анестезиологом, который сопровождает пациента во время проведения операции.

Осложнения при местной анестезии

Осложнения при местной анестезии

Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).

К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Врачам-стоматологам именно по этому поводу приходится наиболее часто оказывать больным неотложную помощь.

Вторую группу составляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

Осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма

Обморок. Во время инъекции раствора анестетика или после нее может возникнуть обморок. Он проявляется кратковременной потерей сознания, обусловленной острой рефлекторной недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Чаще развивается постепенно: у больного появляются общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание, дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артериальное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (конвульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30—40 с, а судорожный от 30 с до нескольких минут. Судорожный обморок следует отличать от эпилептического припадка, который также может возникнуть при проведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шумное дыхание.

При наступлении обморочного состояния больному необходимо придать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос пары нашатырного спирта (смочить им ватный шарик и поднести его к носу на расстоянии 5—7 см). Если обморочное состояние продолжается более 60 с, показано введение в вену 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), так как подкожное введение быстрого эффекта не дает.

Аллергические реакции. Реакции, возникающие в результате повышения чувствительности организма к медикаментам, в том числе к новокаину, обусловливаются так называемой аллергической предрасположенностью. Они чаще проявляются у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возникшую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином.

Аллергические реакции, вызванные новокаином, могут проявляться крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница характеризуется резким зудом кожи всего тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри величиной с чечевицу, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сливаясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.

Отек Квинке возникает внезапно и длится от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесследно. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани.

При первых же симптомах отека Квинке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и внутривенно 2 мл 2% раствора супрастина или 1% раствора димедрола, или 2,5% раствора пипольфена и срочно санитарным транспортом направить его в ЛОР-клинику.

Читать еще:  Неотложная терапия при заболеваниях органов системы пищеварения

Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антипистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др. Лечение обычно проводится в аллерго-логических кабинетах и отделениях или терапевтом.

Анафилактический шок — наиболее тяжелая и опасная аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место как причина его возникновения занял пенициллин. Иногда анафилактический шок вызывает и новокаин. Обычно первые симптомы появляются через 15—30 мин после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрываются холодным потом, появляются боли в животе, возникают тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.

Лечение должно быть начато незамедлительно. Больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% раствора адреналина, а в вену раствор кофеина или кордиамина (2—3 мл). При отсутствии эффекта внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2— 3 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола, или 2% раствора супрастина. При явлениях бронхоспазма показано внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, необходимо повторить внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы и наладить постоянное капельное внутривенное вливание смеси (250—300 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 0,2% раствора норадреналина, или 1—2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30—60 мг преднизолона или 100—200 мг гидрокортизона. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапевтическое или аллергологическое отделение.

Интоксикация в результате передозировки возникает при введении больших количеств концентрированного раствора новокаина или несвежих ампульных растворов (срок хранения более 1 года), так как при этом токсичность новокаина увеличивается в 1,5—2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуждение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, некоторое снижение артериального давления.

В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление значительно снижается. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возникает отек легких. Артериальное давление продолжает падать, и может наступить летальный исход.

Неотложные лечебные мероприятия применяются по тому же плану, который изложен выше. При нарушении дыхания необходима искусственная вентиляция легких, которую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жидкость. Наряду с этим для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80—110 мг фуросемида. После выведения из тяжелого состояния больной подлежит госпитализации в реанимационное отделение.

Местные осложнения

Повреждение кровеносных сосудов при инъекции чаще наблюдается во время анестезии в области бугра верхней челюсти. Здесь повреждаются сосуды венозного крыловидного сплетения. Образующиеся вследствие этого гематомы легко инфицируются и нагнаиваются. Возникновение флегмон в области бугра и распространение их в крылонебную ямку представляют значительную опасность в силу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.

На втором месте по частоте повреждения сосудов стоит анестезия у нижнечелюстного отверстия. При неосторожном продвижении иглы могут повреждаться нижнеячеистые артерия и вена. В результате возникает гематома, которая может нагноиться и привести к гнойному воспалению клетчатки крыловидно-нижнечелюстного пространства. Не исключается возможность повреждения и нижнелуночкового нерва, что определяется возникновением стреляющей боли по ходу этого нерва с последующим стойким нарушением чувствительности инервируемой зоны.

Повреждение кровеносных сосудов и нервов в большинстве случаев обусловливается несоблюдением правил проведения анестезии. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда иглу в глубь тканей проводят без соприкосновения с костью и не предпосылают ее продвижению струю новокаина.

Если во время инъекции раствора анестетика возникла гематома, следует оттянуть иглу назад и ввести остаток анестетика в ткани. Это в какой-то мере ограничивает дальнейшее нарастание гематомы. После выведения иглы на область гематомы следует наложить марлевый шарик и придавить его к кости. Затем, если наступила анестезия, а гематома не увеличивается, нужно закончить стоматологическое вмешательство. Если анестезия не наступила, ее следует провести повторно, лучше другим доступом, и осуществить вмешательство. Больной после этого должен находиться под наблюдением. Рекомендуются вначале гипотермия, а затем тепловые процедуры. При возникновении признаков нагноения необходимо произвести разрезы в соответствующих местах.

Повреждение медиальной крыловидной мышц ы может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят не под краем мышцы, а через нее. При этом часто происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется ее контрактурой. Лечение консервативное. Показаны физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрическое поле УВЧ), спустя 4—5 дней — механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СБУ.

Резкая ишемия обезболиваемых тканей чаще наблюдается на твердом небе при введении анестетика под большим давлением. В месте введения раствора отмечается резкое побеление тканей, которое затем исчезает, но появляется выраженная болезненность. В дальнейшем может наступить омертвение тканей.

Рекомендуются анальгетики (анальгин, амидопирин), горячие полоскания, наблюдение.

Введение вместо раствора новокаина «агрессивных» жидкостей является не осложнением, а грубой ошибкой, за которую врач может нести судебную ответственность, так как она обусловлена отсутствием элементарного порядка при хранении анестезирующих веществ.

Известны случаи ошибочного введения вместо новокаина таких веществ, как этиловый спирт, эфир, нашатырный спирт, перекись водорода, бензин, нитрат серебра и др., в результате чего у больных возникал различной величины и глубины некроз тканей, а впоследствии — рубцовые контрактуры. Описаны и смертельные исходы в результате отравления. Основной причиной ошибочного введения «агрессивных» растворов, как показывают данные литературы, в большинстве случаев являлось хранение их вместе с анестетиками и даже в одинаковой посуде.

Растворы анестетика должны храниться отдельно от других растворов на специальной полке или столике в посуде, отлича-

ющейся по форме от той, в которой находятся другие растворы. На посуде должны быть четко написаны название раствора и его концентрация. Растворы анестетика в ампулах также необходимо хранить отдельно от других ампульных растворов, в фабричной упаковке с этикеткой, на которой указаны название раствора, его концентрация, серия и срок годности. Из упаковки их следует вынимать незадолго до применения, обязательно сверив этикетку и надпись на ампуле. В случае сомнения перед применением раствора новокаина следует произвести проверку общеизвестными методами (по цвету, запаху и вкусу) и индикаторной пробой по Лукомскому: в две пробирки с 2 мл раствора перманганата калия 1 : 1000 добавить в одну испытуемую жидкость (новокаин?), в другую — изотонический раствор хлорида натрия (контроль) в равных количествах и сравнить их окраску. Изменение окраски или обесцвечивание испытуемой жидкости по сравнению с контрольной говорит о наличии в пробирке не новокаина, а другой жидкости.

Если в начале введения раствора в ткани возникла резкая болезненность, следует прекратить инъекцию и проверить раствор указанным выше методом. При установлении ошибки необходимо ввести в место инъекции 0,25% раствор новокаина в количестве, в 5—6 раз превышающим количество ранее введенного «агрессивного» раствора (в зависимости от его агрессивности), рассечь мягкие ткани и срочно госпитализировать больного.

Перелом инъекционной иглы наблюдается редко и происходит главным образом при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия. Причиной может служить резкое перемещение шприца из одного положения в другое (с уровня моляров противоположной стороны на уровень резцов) или внезапное движение головы больного в момент введения иглы в ткани. Перелом иглы происходит в месте соединения ее с канюлей. При анестезии нужно пользоваться иглой не короче 6 см, при введении в ткани не менять резко ее направление и не погружать ее до канюли. Тогда в случае перелома иглу можно будет легко извлечь, захватив пинцетом выступающий конец. Если же обломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извлечения, больного необходимо госпитализировать.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector