Неотложная помощь при заболеваниях сердца у новорожденных
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Неотложная помощь при заболеваниях сердца у новорожденных

Глава 7 Неотложная помощь при некоторых патологических состояниях новорожденных

Неотложная помощь при некоторых патологических состояниях новорожденных

Помощь при остановке дыхания

Если у больного новорожденного ребенка дыхание полностью остановилось, нельзя рассчитывать на лекарственные препараты, необходимо срочно производить искусственное дыхание методом рот в нос. При этом необходимо производить в минуту 20–25 вдуваний воздуха непосредственно в нос ребенку. Одновременно с искусственной вентиляцией легких выполняется непрямой закрытый массаж сердца. У детей грудного возраста массаж сердца производится надавливанием двумя пальцами на середину грудины, а у детей старше года – ладонью на ту же область с частотой не более 80—100 раз в минуту. На 1 вдувание в рот должны приходиться 4 искусственно вызываемых движения сердца. Появление патологических ритмов дыхания или угнетения дыхания является показанием к применению искусственной вентиляции легких с использованием ручных или автоматических аппаратов, которые подают увлажненный воздух, обогащенный кислородом.

Помощь при остановке сердца, обмороке, коллапсе

У больных детей могут возникнуть такие критические состояния, как обморок, коллапс, шок, остановка сердца, требующие неотложной помощи или реанимационных мероприятий.

Остановка сердца у детей может наступить от самых различных причин: асфиксии, тяжелой травмы, поражения электрическим током или молнией, бронхоскопии, передозировки наркотических веществ, отравления окисью углерода, различных интоксикаций и т. д. Достоверными симптомами остановки сердца и кровообращения являются: резкое падение артериального давления и изменение окраски кожи, отсутствие сердечных тонов и пульсации на больших артериях, прекращение дыхания, потеря сознания, расширение зрачков.

При подозрении на остановку сердца необходимо срочно приступить к реанимации, так как в этой ситуации успех определяют не минуты, а секунды. Первый этап реанимации состоит в осуществлении непрямого массажа сердца и проведении искусственного дыхания, так как при возобновлении функции кровообращения и газообмена восстанавливается жизнедеятельность всего организма.

Непрямой (закрытый) массаж сердца проводится посредством сдавления сердца между грудиной и позвоночником, вследствие чего кровь выталкивается из него в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения и тем самым искусственно поддерживается движение крови. Перед проведением массажа сердца ребенка укладывают спиной на твердую поверхность. Лицо, проводящее реанимацию при остановке сердца, становится слева от больного. Чем меньше возраст ребенка, тем при меньшем надавливании на грудину происходят ее прогиб и сжатие сердца. Частота надавливаний на грудину – 60–80 в минуту. Надавливание у детей грудного возраста производят двумя пальцами на середину грудины. Количество надавливаний у маленьких детей не должно быть больше 100–110 в минуту. Одновременно с наружным массажем сердца применяют искусственное дыхание рот в нос или аппаратное с подачей кислорода. Во время вдоха воздуха ребенку массаж сердца прекращают. Соотношение проводимого непрямого массажа сердца и искусственного дыхания следующее: на 1 вдох 4 сдавления грудины.

Об эффективности наружного массажа сердца свидетельствуют появление пульса на крупных артериях, изменение окраски кожи, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление самостоятельных вдохов. При отсутствии этих признаков вводят внутрисердечно различные медикаментозные средства (адреналин или норадреналин, хлористый кальций, раствор бикарбоната натрия в возрастных дозировках). По показаниям в отделении реанимации больному проводят специальным аппаратом электрическую дефибрилляцию сердца.

В детском возрасте недостаточность кровообращения сосудистого происхождения в виде обморока, коллапса и шока возникает чаще, чем у взрослых, и характеризуется быстрым развитием.

Обморок – это легкая форма сосудистой недостаточности, при которой наступает внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная уменьшением кровоснабжения головного мозга. Обмороки чаще наблюдаются у эмоционально неустойчивых детей при переутомлении, голодании, волнении, сильном испуге, нахождении в душном помещении, перед болезненной процедурой, после недавно перенесенных острых инфекционных заболеваний. Обмороки могут возникнуть у некоторых детей с астеническим типом телосложения при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, так как кровь при этом отливает от верхней половины тела в сосуды нижних конечностей и живота.

Для обморока характерны следующие клинические проявления: бледность лица, похолодание конечностей, дыхание редкое, поверхностное, пульс замедлен или ускорен, слабого наполнения, низкое артериальное давление, холодный обильный пот. Иногда ребенок закатывает глаза, зрачки сужены, не реагируют на свет. Продолжительность приступа может быть от нескольких секунд до 2–3 мин. Однако общее недомогание и головную боль ребенок может ощущать еще в течение нескольких часов.

При обмороке необходимо обеспечить больному доступ свежего воздуха, уложить его горизонтально без подушки с приподнятыми ногами, освободить от стесняющей одежды, лицо и грудь опрыснуть водой (или приложить полотенце, смоченное холодной водой), дать понюхать нашатырный спирт или уксус, натереть этими средствами виски, согреть конечности грелками. После возвращения сознания дать выпить крепкого горячего сладкого чая. Если принятые меры не помогают, подкожно вводят возбуждающие средства (кордиамин и др.).

Коллапс – тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, которая может возникнуть при многих инфекциях и интоксикациях, кровопотере, остром миокардите, после травмы, операции. При коллапсе уменьшается масса циркулирующей крови и падает тонус сосудов головного мозга вследствие скопления крови во внутренних органах, особенно в брюшной полости.

Для больного с коллапсом характерны такие симптомы, как заостренные черты лица, ввалившиеся глаза, резкая бледность, холодный пот, серовато-землистый оттенок кожных покровов. Сознание вначале сохранено, ребенок жалуется на головокружение, озноб. Температура тела снижена, конечности холодеют, дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения. Снижено артериальное и венозное давление. В дальнейшем больной нередко теряет сознание и, если ему не оказывается срочная медицинская помощь, может умереть.

При коллапсе больного следует уложить горизонтально и приподнять ножной конец кровати, для улучшения кровоснабжения головного мозга к конечностям приложить теплые грелки, напоить его горячим крепким чаем, открыть форточку или окно, проветрить помещение, дать кислород. Можно ввести ребенку средства, повышающие тонус сосудов (адреналин, кофеин) в возрастных дозировках подкожно или внутримышечно. В тяжелых случаях применяют по назначению врача кортикостероидные препараты (гидрокортизон или преднизолон), а также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон или дигоксин). Одновременно принимают меры по устранению причины, вызвавшей сердечно-сосудистую недостаточность. Больного следует госпитализировать в стационар, где ему будет оказана необходимая помощь. Однако транспортировку ребенка в больницу производят только после выведения его из состояния коллапса.

Шок – крайне тяжелое состояние сосудистой недостаточности, сопровождающееся резким угнетением всех жизненно важных функций организма. К шоку могут привести самые разнообразные причины: тяжелая травма, ожог, резкое охлаждение, массивное кровотечение, аллергические реакции при введении антибиотиков, сывороток, вакцин и др. Коллапс и шок – это последовательно развивающиеся стадии нарастания сосудистой недостаточности, в связи с чем при шоке ребенку проводят те же лечебные мероприятия, что и при коллапсе, но с учетом стадии болезни и тех факторов, которые вызвали эту патологию. Эффективность лечения шока во многом зависит от своевременной госпитализации ребенка в стационар и оказания ему неотложной помощи.

Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении

Кровохарканье – опасное осложнение при заболевании легких, так как оно может послужить предвестником легочного кровотечения. При диагностике этого грозного осложнения ребенка необходимо успокоить, запретить ему разговаривать. Иногда появление прожилок крови в мокроте отмечается при кашлевых толчках. В таких случаях следует принимать меры, направленные на устранение кашля, который может усилить легочное кровотечение. При легочном кровотечении отмечается выделение пенистой крови алого цвета. Ребенку с легочным кровотечением придают в постели возвышенное сидячее положение, обложив его подушками. Ему противопоказаны физическое напряжение, перегревание. Запрещается ставить на грудную клетку грелку, горчичники и банки. Больным с кровохарканьем и легочным кровотечением по назначению врача проводится весь объем кровоостанавливающей терапии: препараты кальция, викасол, аскорбиновая кислота, по показаниям – переливания крови. Тяжелыми осложнениями при легочном кровотечении могут быть коллапс или шок, поэтому за больным устанавливают постоянное наблюдение до полного прекращения кровохарканья, следят за пульсом и артериальным давлением.

В детском возрасте может возникнуть кровотечение и из других отделов дыхательных путей (носовое, носоглоточное, гортанное). Оно нередко является симптомом какого-либо соматического заболевания, которое определяется при глубоком обследовании ребенка.

Неотложная помощь при отсутствии мочеиспускания

Полное прекращение выделения мочи в течение суток называют анурией. Причиной острой задержки мочи может быть тяжелая форма острого нефрита, наличие препятствия в мочевыводящих путях, отравление ядами и грибами, шок, переливание несовместимой крови и др.

Анурия сопровождается у детей сильной болью в животе или в области проекции мочевого пузыря, наступают парез кишечника, вздутие живота. Если это состояние продолжается несколько суток, у больного развивается коматозное состояние и может наступить смерть.

Неотложная помощь при анурии сводится в первую очередь к катетеризации мочевого пузыря с соблюдением асептики. Для этой цели применяется стерильный катетер. В дальнейшем лечение должно быть направлено на ликвидацию коматозного состояния и устранение причин, приведших к анурии.

Если больной находится в бессознательном состоянии и не может глотать, то его кормят через зонд, который вводят в желудок.

Для удаления азотистых шлаков с поверхности кожи и уменьшения зуда кожные покровы обтирают кипяченой водой или камфорным спиртом.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении

При геморрагическом диатезе и некоторой другой патологии у ребенка может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. При этом внезапно появляются рвота в виде кофейной гущи или дегтеобразный стул. До прихода врача больного успокаивают, укладывают в постель, исключают любое напряжение (не разрешают ему двигаться и разговаривать), не дают пить. На живот ставят холод. Больному предписывают строгий постельный режим и медикаментозные препараты для остановки кровотечения, по показаниям переводят на внутривенное питание.

Читать еще:  Первая помощь при грыже

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Состояния, требующие неотложной помощи у новорожденных

Асфиксия (удушье) проявляется нарушением акта дыхания в виде нерегулярных, судорожных или поверхностных дыхательных движений или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности.

Асфиксия — сигнал наступающего прекращения дыхания клетки. При всех асфиктических состояниях имеется более или менее остро возникающая, угрожающая жизни кислородная недостаточность (гипоксия) в тканях, прежде всего в центральной нервной системе, наиболее чувствительной к гипоксии. Только в редких случаях остановка сердца (обусловленная резкой сердечнососудистой недостаточностью) может предшествовать остановке дыхания. Различают четыре формы асфиксии.

Первая — гипоксическая (дыхательная, артериальная) гипоксемия — связана с нарушением переноса кислорода от системы внешнего дыхания к артериальной крови.

Основные причины этой формы гипоксии:

Вторая форма — анемическая гипоксия. Вызывается она недостатком активного гемоглобина в связи с большой потерей крови или тяжелой хронической анемией, отравлением окисью углерода, тяжелой метгемоглобинемией.

Третья форма — застойная (циркуляторная) гипоксия обусловлена резким снижением минутного объема крови при заболеваниях сердца, сопровождающихся тяжелой сердечной недостаточностью, при шоке, коллапсе, расстройстве мозгового кровообращения. Нередко имеется сочетание дыхательной и циркуляторной форм гипоксии, реже сочетание одной или обеих форм с анемической формой гипоксии. Гипотоксическая гипоксия возникает при отравлении цианидами, наркотиками, алкоголем. При этой форме гипоксии происходит блокада дыхательных ферментов, вследствие чего заторможен перенос кислорода из крови в клетки. Различают асфиксию плода и асфиксию новорожденного.

Причины асфиксии: различные заболевания матери, нарушение маточноплацентарного кровообращения, нарушение кровообращения в пуповине, нарушение нормального функционирования дыхательного центра плода и новорожденного, различные патологические изменения дыхательных путей новорожденного. Асфиксия новорожденного часто является продолжением асфиксии плода.

« Неотложная педиатрия», К.П.Сарылова

Не следует применять всякого рода «энергичные» меры оживления, предложенные Сильвестром, Соколовым и Вертом, так как при этом можно легко травмировать ребенка и вызвать кровоизлияние в мозг. Не применяют сейчас и метод попеременного погружения ребенка в холодную и теплую воду, так как можно вызвать переохлаждение ребенка. Эта опасность особенно реальна у недоношенных. В тяжелых случаях показан…

Расстройства дыхания и постоянный цианоз могут наблюдаться с первых дней после рождения ребенка, что связано с различными врожденными пороками сердца (двухкамерное и трехкамерное сердце, общий артериальный ствол, транспозиция магистральных сосудов, грубые аномалии легочных вен, атрезии и резкое сужение легочной артерии). Цианоз и нарушение дыхания бывают также при тяжелой сердечной недостаточности, осложняющей какое-либо инфекционное заболевание. Если…

Причины те же, что при печеночных кровотечениях. Обычно кровоизлияния происходят в центральную часть надпочечника (кровяные кисты обоих надпочечников). При массивных кровоизлияниях в надпочечники может произойти прорыв в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Прижизненный диагноз исключительно труден. Симптомы: нередко высокая температура с токсикозом, внезапная слабость, вялость, бледность, рвота, отказ от еды, учащенное дыхание, одышка с цианозом,…

Следует ограничить применение кардиотонических средств, так как они усиливают потребность в кислороде, от недостаточного подвоза которого организм уже страдает. Кроме того, следует учитывать, что терапевтическая и токсическая доза кардиазола и кордиамина весьма близки и они являются потенциальными конвульсивными агентами. Осторожности требует также применение лобелина и цититона, так как при тяжелой асфиксии они могут вызывать не…

Различают врожденные (внутриутробные) пневмонии и пневмонии новорожденных. При всех этих формах пневмонии отмечается превалирование общих токсических расстройств, функциональные нарушения важных органов и систем при измененной реактивности организма, малосимптомное течение, незначительные физикальные данные, отсутствие каких-либо определенных изменений со стороны крови. В развитии всех форм пневмоний большое значение имеют ателектазы. Внутриутробные пневмонии Пневмония у плода обычно возникает…

Утопление, удушение, отравление, рефлекторное возбуждение блуждающего нерва при входе в очень холодную воду, замерзание, сотрясение мозга, кровотечения и т. д. могут вызвать остановку сердечной деятельности и дыхания и наступление так называемой клинической смерти. О наступлении клинической смерти свидетельствует расширение зрачков, бледность кожных покровов, исчезновение пульса, рефлексов, дыхания. Если в течение 5—6 минут провести энергичные лечебные…

Вторичные асфиксии являются следствием какого-либо заболевания новорожденного, но чаще наблюдаются у недоношенных. Причиной вторичной асфиксии бывают ателектазы, пневмонии, внутричерепные кровоизлияния, аспирация молока или воды в гортань вследствие неправильной техники кормления, а также пороки развития. Лечение вторичной асфиксии. Кроме указанных выше мероприятий по выведению из состояния асфиксии, назначают внутривенные инъекции 20% раствора глюкозы, плазмы (со 2-й…

Ателектатические (дистелектатические) пневмонии бывают у недоношенных, ослабленных, травмированных на фоне ателектазов и гипостазов. Симптомы: общая вялость, нередко нарушение сосания и глотания. Температура чаще субфебрильная, бледные кожные покровы с периоральным цианозом, акроцианоз, асфиктические приступы. В легких дыхание ослабленное, поверхностное, в задних частях непостоянные нежные мелкопузырчатые хрипы, пульс учащен, слабого наполнения, сосудистая гипотония. При рентгенологическом исследовании вначале…

При внезапной смерти необходимо немедленно на месте происшествия произвести дыхание рот в рот (нос) непосредственно или через промежуточную трубку, а также непрямой массаж сердца. Предварительно следует осмотреть полость носа и рта, освободить их от слизи, рвотных масс или песка, инородных тел. Ребенок должен лежать на спине с резко запрокинутой назад головой так, чтобы подбородок находился…

Врожденная двусторонняя атрезия хоан с полным закрытием носовых ходов соединительнотканными, хрящевыми или костными перепонками. Симптомы Приступы асфиксии возникают тотчас после рождения или после первой попытки кормления. При риноскопии обнаруживают полное закрытие хоан. При впускании в нос капель 1 % раствора колларгола они вытекают обратно. Тонкий резиновый катетер, введенный в нос, упирается в стенку хоан. Рентгенографическое…

Тактика педиатра при критических врожденных пороках сердца у новорожденных детей

В структуре младенческой смертности аномалии развития занимают третье место, и половину случаев летальности определяют врожденные пороки сердца (ВПС).

В структуре младенческой смертности аномалии развития занимают третье место, и половину случаев летальности определяют врожденные пороки сердца (ВПС). Среди детей, умерших от ВПС и пороков развития крупных сосудов, 91% пациентов — это младенцы первого года жизни, из них 35% летальных исходов приходятся на ранний неонатальный период (до 6 дней). Около 70% детей умирают в течение первого месяца жизни [3, 4].

Масштаб проблемы подчеркивает высокая частота ВПС: в разных странах этот показатель варьирует от 0,6% до 2,4% в год у детей, родившихся живыми, с учетом внутриутробной гибели плода и ранних выкидышей общая частота ВПС составляет 7,3% [1, 3].

Пренатальная диагностика. С целью снижения младенческой смертности используется пренатальный ультразвуковой скрининг, позволяющий выявить большинство ВПС до 24-й недели гестации. При подозрении на порок проводится прицельное УЗИ плода на аппарате экспертного класса. Основная задача — предотвратить рождение детей с неоперабельными пороками — синдромом гипоплазии левого сердца (СГЛС), гипертрофической кардиомиопатией с признаками органического поражения миокарда, множественными пороками развития плода. Пренатальный консилиум должен предложить прерывание беременности только при условии точной диагностики некурабельного порока [2, 4].

Классификация. В периоде новорожденности (иногда в первые дни, часы или минуты после рождения) манифестируют пороки, называемые критическими, так как они в 95–100% случаев сопровождаются жизнеугрожающими состояниями и определяют раннюю неонатальную летальность. К группе критических пороков относят транспозицию магистральных сосудов (ТМС), СГЛС, атрезию трикуспидального клапана или легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой (МЖП), предуктальную коарктацию аорты, общий артериальный ствол, единственный желудочек, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка и другие [1, 5].

Учитывая высокую летальность новорожденных детей и младенцев от ВПС, для данной возрастной группы пациентов создана классификация, основанная на определении ведущего клинического синдрома, эффективности терапевтической тактики и определяющая сроки хирургического вмешательства [3, 4].

Синдромальная классификация ВПС у новорожденных и детей первого года жизни (Шарыкин А. С., 2005)

Данные состояния могут сочетаться, усугубляя тяжесть состояния детей, 50% этих детей требуют хирургического или терапевтического вмешательства на первом году жизни.

Гемодинамика. Критические пороки характеризуются дуктус-зависимым легочным или системным кровообращением, их объединяет внезапное резкое ухудшение внешне благополучного при рождении ребенка, связанное с уменьшением кровотока через артериальный проток. Дуктус-зависимое легочное кровообращение при ТМС, атрезии (или критическом стенозе легочной артерии) с интактной МЖП обеспечивает кровоток через проток в малый круг кровообращения, и при его ограничении или прекращении развивается тяжелая артериальная гипоксемия, острая гипоксия органов и тканей.

Клиника ВПС с легочным дуктус-зависимым кровообращением

Анатомия одного из самых частых критических пороков — транспозиции магистральных сосудов — заключается в неправильном отхождении аорты — из правого и легочной артерии — из левого желудочка, что способствует разобщению кругов кровообращения: в системе малого круга циркулирует артериальная кровь, в системе большого круга — венозная.

Поступление кислорода к жизнеобеспечивающим органам возможно только при условии функционирующих фетальных коммуникаций — артериального протока, межпредсердного дефекта. Данное сообщение между кругами кровообращения не обеспечивает компенсации гипоксемии. С целью компенсации дефицита периферического кровообращения увеличивается минутный объем кровотока, возникает перегрузка малого круга (это происходит быстрее при наличии дефекта МЖП), быстро развивается легочная гипертензия. Именно поэтому в ходе ведения больного необходим постоянный контроль симптомов артериальной гипоксемии и мониторинг клинических признаков сердечной недостаточности (СН) — табл. 1.

Естественное течение порока очень тяжелое. Ребенок рождается в срок с нормальной массой тела, но в первые часы после рождения появляется диффузный цианоз кожи, особенно выраженный на периферии — цианоз лица, кистей, стоп. Состояние крайней степени тяжести обусловлено тяжелой артериальной гипоксемией. Одышка, тахикардия появляются через 1–2 часа после пережатия пуповины. Отмечается прогрессирующее ухудшение состояния. Ребенок вялый, заторможенный, легко охлаждается.

Читать еще:  Первая помощь при отите у детей

При закрытии фетальных коммуникаций острая гипоксия приводит к развитию полиорганной недостаточности и гибели новорожденного в течение нескольких часов. При выживании ребенка в течение нескольких недель нарастает сердечная недостаточность. Быстро развивается тяжелая гипотрофия. Необходимо отметить, что в случае адекватной тактики наблюдения и лечения, а также своевременной — до месяца — хирургической коррекции порока у ребенка (так как только в этот период возможна радикальная коррекция методом артериального переключения магистральных сосудов) полностью восстанавливается физиологическая гемодинамика, темпы роста и развития, физическая и в последующем социальная адаптация. Если коррекция порока проводится позже — исходы менее благоприятны.

Диагностические критерии ТМС включают:

Схема обследования новорожденного ребенка с подозрением на ВПС:

Кроме того, наблюдение ребенка предполагает мониторинг газов крови (рО2, рСО2), сатурации кислорода (SatO2) с помощью пульсоксиметрии и метаболических показателей — рН, ВЕ. Газообмен в легких не нарушен, если РаО2 находится в пределах 60–80 мм рт. ст., SаО2 — 96–98%. Артериальная гипоксемия развивается при РаО2 менее 60 мм рт. ст. и уровне насыщения гемоглобина 85–75%.

Задачи педиатра (неонатолога):

Транспортировка в кардиохирургический центр оптимальна в течение первых недель, первого месяца жизни. Предварительно необходимо сообщить в кардиохирургический стационар о больном с врожденным пороком сердца с дуктус-зависимым кровообращением. Период наблюдения до момента перевода и транспортировка в центр проводится на фоне инфузии препарата простагландина Е (Алпростан, Вазапростан).

Клиника ВПС с системным дуктус-зависимым кровообращением (группа пороков включает СГЛС, выраженную коарктацию аорты, перерыв дуги аорты). Наиболее позитивным примером пороков данной группы является выраженная предуктальная коарктация, занимающая от 1% до 10% среди критических ВПС. При данном пороке резко ограничен или полностью отсутствует кровоток из проксимальной ее части (ниже места отхождения артериального протока) к дистальной. Нарушение гемодинамики, соответственно, заключается в том, что в нисходящую аорту (в большой круг) небольшой объем крови поступает только из легочной артерии через артериальный проток. При закрывающемся артериальном протоке остро развивается гипоперфузия органов и тканей и полиорганная недостаточность. Клиника: доношенный новорожденный с резким ухудшением в первые несколько дней жизни — адинамия, холодные конечности, симптом гипоперфузии периферических тканей («белого пятна»), пульс малого наполнения, высокое АД на руках и низкое или не определяется на ногах, одышка, тахикардия, олигоурия с нарастающей азотемией, гепатомегалия с ростом трансаминаз, некротизирующий энтероколит.

Рассмотрим диагностику и оптимальную терапевтическую тактику в отношении пациента с выраженной коарктацией аорты на конкретном клиническом примере.

Доношенный новорожденный А., доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии: вялый, грудь не сосет, кожные покровы бледные, тахипноэ 120 в минуту, дыхание симметрично проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца звучные, 167 в минуту, нежный систолический шум в третьем межреберье слева от грудины, гепатомегалия (печень +5 см из-под края ребра, плотная). Диурез снижен, периферических отеков нет. АД на руках — 127/75 мм рт. ст., пульсация на бедренной артерии не определяется. SatO2 — 98%.

Из анамнеза: состояние ухудшилось внезапно на 14-е сутки жизни, когда ребенок стал вялым, появилась выраженная одышка, госпитализирован машиной «скорой помощи». Мальчик от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов с массой 3220 г, оценкой по шкале Апгар 5 (9) баллов. Выписан из родильного дома в удовлетворительном состоянии, находился на естественном вскармливании. Периодически отмечались эпизоды беспокойства, метеоризм.

При поступлении ребенок интубирован, проводится ИВЛ с низким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Обследование в стационаре выявило кардиомегалию (кардиоторакальный индекс — 80%), обеднение легочного рисунка, по данным электрокардиографии — сочетанную перегрузку обоих желудочков. Эхокардиография установила гипоплазию аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии (и выше локализации артериального протока), в типичном для артериального протока месте — точечный кровоток (закрывающийся артериальный проток). Через 6 часов состояние ребенка ухудшилось: развилась олигурия, отмечен рост креатинина до 213 ммоль/л, трансаминаз в 4–5 раз от уровня лабораторной нормы. Гуморальная активность не установлена.

Обоснование диагноза и тактики: учитывая клинику выраженной дыхательной и в последующем — полиорганной недостаточности в сочетании с кардиомегалией, системной артериальной гипертензией, почечной и печеночной недостаточностью, по клиническим данным следовало заподозрить коарктацию аорты. Внезапное ухудшение состояния ребенка в отсутствие признаков инфекции позволяет думать о дуктус-зависимом системном кровообращении, с учетом данных визуализации сердца и сосудов имеет место диагноз: «ВПС, предуктальная коарктация аорты, артериальная гипертензия 2 ст., вторичная, полиорганная недостаточность».

С момента подтверждения диагноза по данным ЭхоКГ необходимо начать терапию Вазапростаном 0,02 (с увеличением дозы до 0,05 мкг/кг/мин) с целью восстановления кровотока через артериальный проток. При данном пороке шунт направлен из легочной артерии в нисходящую аорту, и только эта небольшая порция крови обеспечивает весь большой круг кровообращения.

Расчет дозы и методика введения. Вес ребенка при поступлении — 3220 г. В 1 ампуле содержится 20 мкг Вазапростана. В данном случае введение препарата начали с дозы 0,02 мкг/кг/мин, то есть потребовалось 0,02 ´ 3,2 = 0,064 мкг/кг/мин. За час доза препарата составила 0,064 ´ 60 = 3,8 мкг/час. Для введения препарата 1 ампулу (20 мкг Вазапростана) развели в 20 мл физиологического р-ра (в 1 мл — 1 мкг). При отсутствии эффекта в течение двух часов доза была увеличена до 0,04–0,05 мкг/кг/мин: соответственно скорость введения препарата увеличилась до 7,6–9,5 мл/час. В данном случае был очень показателен контроль терапии — через 6 часов инфузии отмечено улучшение состояния, усиление дующего систолического шума во втором межреберье слева, увеличение размеров потока через артериальный проток по данным ЭхоКГ. Переведен на поддерживающую дозу Вазапростана — 0,01 и затем 0,005 мкг/кг/мин, которая сохранялась в течение всего периода наблюдения в педиатрическом стационаре и в ходе транспортировки при переводе в кардиохирургический стационар. В данном клиническом случае полностью отойти от ИВЛ было невозможно (учитывая тяжесть дыхательной недостаточности), на 5-й день госпитализации (19-е сутки жизни) ребенок на фоне терапии переведен в клинику им. Мешалкина, где была успешно проведена коррекция порока — формирование аортолегочного шунта.

В случаях развития сердечной недостаточности у новорожденных при пороках, сопровождающихся массивным сбросом крови в малый круг кровообращения, применяется тот же принцип мониторинга основных показателей и симптоматическая терапия:

При появлении симптомов перегрузки малого круга (аускультативно — усиление, расщепление 2-го тона на легочной артерии, на ЭхоКГ — увеличение давления в легочной артерии более 30 мм рт. ст. после шести суток жизни), а также признаков нарушения диастолической функции сердца рекомендуется применять препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Используется Капотен (каптоприл) в дозе 0,5–1 мг/кг при условии контроля системного АД. Терапевтическое действие иАПФ связано со снижением периферического сопротивления сосудов и частичным депонированием крови, в результате чего уменьшается объем крови, возвращаемой в правые отделы сердца. Соответственно уменьшается объем шунта и нагрузка на левые камеры и сосуды малого круга. Кроме того, известно, что иАПФ являются ингибитором апоптоза, стимулированного гипоксией, что объясняет ангио- и кардиопротективный эффект препаратов.

Таким образом, тактика педиатра, включающая раннюю диагностику критических ВПС и терапию, управляющую внутрисердечной, центральной и периферической гемодинамикой, а также по возможности ранняя координация действий с кардиохирургическим центром способны существенно улучшить прогноз больных и уменьшить показатели младенческой смертности.

Литература

Е. Ю. Емельянчик*, доктор медицинских наук, профессор
Д. Б. Дробот*, доктор медицинских наук, профессор
Е. П. Кириллова*, кандидат медицинских наук, доцент
В. А. Сакович*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Басалова**
А. Ю. Черемисина*

*ГОУ ВПО Красноярский ГМУ им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого,
**Краевая клиническая детская больница,
Красноярск

Состояния, требующие неотложной помощи у новорожденных

Асфиксия (удушье) проявляется нарушением акта дыхания в виде нерегулярных, судорожных или поверхностных дыхательных движений или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности.

Асфиксия — сигнал наступающего прекращения дыхания клетки. При всех асфиктических состояниях имеется более или менее остро возникающая, угрожающая жизни кислородная недостаточность (гипоксия) в тканях, прежде всего в центральной нервной системе, наиболее чувствительной к гипоксии. Только в редких случаях остановка сердца (обусловленная резкой сердечнососудистой недостаточностью) может предшествовать остановке дыхания. Различают четыре формы асфиксии.

Первая — гипоксическая (дыхательная, артериальная) гипоксемия — связана с нарушением переноса кислорода от системы внешнего дыхания к артериальной крови.

Основные причины этой формы гипоксии:

Вторая форма — анемическая гипоксия. Вызывается она недостатком активного гемоглобина в связи с большой потерей крови или тяжелой хронической анемией, отравлением окисью углерода, тяжелой метгемоглобинемией.

Третья форма — застойная (циркуляторная) гипоксия обусловлена резким снижением минутного объема крови при заболеваниях сердца, сопровождающихся тяжелой сердечной недостаточностью, при шоке, коллапсе, расстройстве мозгового кровообращения. Нередко имеется сочетание дыхательной и циркуляторной форм гипоксии, реже сочетание одной или обеих форм с анемической формой гипоксии. Гипотоксическая гипоксия возникает при отравлении цианидами, наркотиками, алкоголем. При этой форме гипоксии происходит блокада дыхательных ферментов, вследствие чего заторможен перенос кислорода из крови в клетки. Различают асфиксию плода и асфиксию новорожденного.

Причины асфиксии: различные заболевания матери, нарушение маточноплацентарного кровообращения, нарушение кровообращения в пуповине, нарушение нормального функционирования дыхательного центра плода и новорожденного, различные патологические изменения дыхательных путей новорожденного. Асфиксия новорожденного часто является продолжением асфиксии плода.

Читать еще:  Первая медицинская помощь при тепловом и солнечном ударе

« Неотложная педиатрия», К.П.Сарылова

Не следует применять всякого рода «энергичные» меры оживления, предложенные Сильвестром, Соколовым и Вертом, так как при этом можно легко травмировать ребенка и вызвать кровоизлияние в мозг. Не применяют сейчас и метод попеременного погружения ребенка в холодную и теплую воду, так как можно вызвать переохлаждение ребенка. Эта опасность особенно реальна у недоношенных. В тяжелых случаях показан…

Расстройства дыхания и постоянный цианоз могут наблюдаться с первых дней после рождения ребенка, что связано с различными врожденными пороками сердца (двухкамерное и трехкамерное сердце, общий артериальный ствол, транспозиция магистральных сосудов, грубые аномалии легочных вен, атрезии и резкое сужение легочной артерии). Цианоз и нарушение дыхания бывают также при тяжелой сердечной недостаточности, осложняющей какое-либо инфекционное заболевание. Если…

Причины те же, что при печеночных кровотечениях. Обычно кровоизлияния происходят в центральную часть надпочечника (кровяные кисты обоих надпочечников). При массивных кровоизлияниях в надпочечники может произойти прорыв в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Прижизненный диагноз исключительно труден. Симптомы: нередко высокая температура с токсикозом, внезапная слабость, вялость, бледность, рвота, отказ от еды, учащенное дыхание, одышка с цианозом,…

Следует ограничить применение кардиотонических средств, так как они усиливают потребность в кислороде, от недостаточного подвоза которого организм уже страдает. Кроме того, следует учитывать, что терапевтическая и токсическая доза кардиазола и кордиамина весьма близки и они являются потенциальными конвульсивными агентами. Осторожности требует также применение лобелина и цититона, так как при тяжелой асфиксии они могут вызывать не…

Различают врожденные (внутриутробные) пневмонии и пневмонии новорожденных. При всех этих формах пневмонии отмечается превалирование общих токсических расстройств, функциональные нарушения важных органов и систем при измененной реактивности организма, малосимптомное течение, незначительные физикальные данные, отсутствие каких-либо определенных изменений со стороны крови. В развитии всех форм пневмоний большое значение имеют ателектазы. Внутриутробные пневмонии Пневмония у плода обычно возникает…

Утопление, удушение, отравление, рефлекторное возбуждение блуждающего нерва при входе в очень холодную воду, замерзание, сотрясение мозга, кровотечения и т. д. могут вызвать остановку сердечной деятельности и дыхания и наступление так называемой клинической смерти. О наступлении клинической смерти свидетельствует расширение зрачков, бледность кожных покровов, исчезновение пульса, рефлексов, дыхания. Если в течение 5—6 минут провести энергичные лечебные…

Вторичные асфиксии являются следствием какого-либо заболевания новорожденного, но чаще наблюдаются у недоношенных. Причиной вторичной асфиксии бывают ателектазы, пневмонии, внутричерепные кровоизлияния, аспирация молока или воды в гортань вследствие неправильной техники кормления, а также пороки развития. Лечение вторичной асфиксии. Кроме указанных выше мероприятий по выведению из состояния асфиксии, назначают внутривенные инъекции 20% раствора глюкозы, плазмы (со 2-й…

Ателектатические (дистелектатические) пневмонии бывают у недоношенных, ослабленных, травмированных на фоне ателектазов и гипостазов. Симптомы: общая вялость, нередко нарушение сосания и глотания. Температура чаще субфебрильная, бледные кожные покровы с периоральным цианозом, акроцианоз, асфиктические приступы. В легких дыхание ослабленное, поверхностное, в задних частях непостоянные нежные мелкопузырчатые хрипы, пульс учащен, слабого наполнения, сосудистая гипотония. При рентгенологическом исследовании вначале…

При внезапной смерти необходимо немедленно на месте происшествия произвести дыхание рот в рот (нос) непосредственно или через промежуточную трубку, а также непрямой массаж сердца. Предварительно следует осмотреть полость носа и рта, освободить их от слизи, рвотных масс или песка, инородных тел. Ребенок должен лежать на спине с резко запрокинутой назад головой так, чтобы подбородок находился…

Врожденная двусторонняя атрезия хоан с полным закрытием носовых ходов соединительнотканными, хрящевыми или костными перепонками. Симптомы Приступы асфиксии возникают тотчас после рождения или после первой попытки кормления. При риноскопии обнаруживают полное закрытие хоан. При впускании в нос капель 1 % раствора колларгола они вытекают обратно. Тонкий резиновый катетер, введенный в нос, упирается в стенку хоан. Рентгенографическое…

Заболевания сердца у самых маленьких: как выявить проблему

Болезни сердца у новорожденных, к большому сожалению, не редкость. С каждым годом медики фиксируют рост врожденных патологий сердечно-сосудистой системы у младенцев. Можно винить в этом экологию, неправильный образ жизни родителей, врачей, но факт остается фактом — такие дети требуют особого внимания! Как вовремя распознать нарушения работы сердца у новорожденного и что делать?

Впервые услышав диагноз «шум в сердце», не стоит паниковать – это наблюдается у 70 % грудничков и считается нормой.

Существуют безобидные и тревожные шумы.

Безобидные (или как говорят медики – функциональные) шумы связаны с адаптацией сердечка к жизни в новых условиях. Дело в том, что во внутриутробном периоде сердце ребенка работало не во всю мощь – ему помогала дыхательная и кровеносная системы мамы. А вот в первые минуты после рождения, легкие малыша расправляются, включаются в работу, требуя и от сердечка и кровеносных сосудов перехода на новый режим и полную отдачу. Но бывает, что сердечко испытывает временные трудности перехода, например, когда открыто овальное окно или боталлов проток.

Важно знать: сердечный шум вполне безобидный, если он короткий, прекрасно выслушивается у левого края грудины, изменяется или исчезает в вертикальном положении, и в остальном кроха отлично себя чувствует. Однако для окончательного ответа о происхождении шума в сердце малыша врачу, нередко, требуется провести дополнительные обследования. Если у педиатра есть сомнения по поводу происхождения шума, маленького пациента отправят на консультацию к кардиологу.

Симптомы сердечных заболеваний

Болезни сердца у новорожденных нужно вовремя диагностировать, что зачастую становится возможным благодаря родительской ответственности, и правильно лечить, а также и ухаживать-воспитывать малыша с особенным сердечком.

Причем именно маме принадлежит важная миссия – помочь доктору яснее увидеть картину состояния ребенка. Малыш сам еще не может сказать, где у него болит, но выдает свои проблемы настроением и состоянием:

  • кроха становится вялым, у него появляется одышка даже после минимальной нагрузки (ребенок сосет грудь с перерывами: поест и отдыхает),
  • изменяется цвет фаланг детских пальчиков, носогубного треугольника, слизистой полости ротика – они выглядят бледнее, иногда приобретают синюшный оттенок,
  • укачивая малыша, приложите ладонь к его груди: если чувствуете быстрое напряженное сердцебиение, несмотря на относительное спокойствие ребенка — это может быть одним из признаков заболевания сердца.

Как правило, эти сигналы говорят о разнообразных врожденных пороках — нарушениях нормального анатомического строения сердца или его крупных сосудов. Они возникают еще во время внутриутробного развития ребенка, а проявляются либо сразу после рождения, либо позже, когда кроха становится очень подвижен и подвержен заражению инфекциями.

Открытый артериальный проток чаще всего закрывается к моменту рождения либо в первые 3-4 недели жизни. Если самостоятельного закрытия не произошло, сердечко ребенка постепенно подстраивается к такой необычной нагрузке, и некоторое время малыша может ничего не беспокоить, первые же признаки заболевания (боли, трудность дыхания, шумы в сердце) могут появиться в 2-3 года.

Незаращение перегородки сердца ( 20% всех случаев врожденного порока сердца — дефекты межжелудочковой перегородки) — обычно небольшой дефект и может самопроизвольно закрыться в течение первого года жизни ребенка. Как правило, такие дефекты не осложняют развитие ребенка. Что касается более крупных дефектов, то чаще всего для излечения требуется восстановительная хирургия.

Тетрада Фалло является одним из наиболее серьезных и опасных для жизни врожденных пороков сердца, нарушение сопровождается гипоксемическими приступами, продолжительность которых варьируется от нескольких минут до 10 часов.

Подробнее о врожденных пороках сердца читайте в материале Порок сердца у новорожденного: что нужно знать родителям

Обследова­ние при первых подозре­ниях

В первую очередь посетите педиатра (он даст направление), а затем — кардиолога в районной поликлинике. Осматривая ребенка и выслушивая его сердечко, врач сможет выявить шум, характер сер­дечного ритма, определит размеры сер­дца и признаки недостаточности крово­обращения. Если специалист заподозрит наличие порока, то назначит ребенку дополнительные методы исследования:

  • электрокардиограмму (ЭКГ);
  • измерение артериального давления на руках и ногах;
  • эхокардиограмму (УЗИ с измерением параметров кровотока в полостях сердца и крупных сосудах);
  • общий анализ крови;
  • рентгенографию органов грудной клетки (для определения конфигурации сердца и крупных сосудов, наличия за­стойных явлений в легких);
  • УЗИ органов брюшной полости.

Каков прогноз?

Некоторые пороки сердца, например открытый артериальный проток или дефект межжелудочковой перегород­ки (при небольших размерах отвер­стия), могут закрыться самостоятель­но. Нередки случаи, когда взрослые люди живут с некоторыми формами пороков сердца всю жизнь!

Но не ждите, что ребенок перерастет болезнь, обязательно пройдите все­стороннее обследование. После этого врач-кардиолог выберет тактику лече­ния — оно может быть консервативным либо оперативным, что зависит от типа порока, возраста ребенка, его общего состояния, нарушений кровообращения, состояния сосудов и легких.

К счастью, современная медицина способна бороться со многими сердеч­ными недугами у малышей. Главное, чтобы родители были внимательны к маленькому родному сердечку!

ТМ «Садочок» и Украинская биржа благотворительности инициировали совместный проект «Большая любовь к маленьким сердцам», участником которого может стать каждый.

С 1 апреля по 31 мая 2017 года производитель отчисляет 10 копеек с каждого проданного литра соков и нектаров «Садочок» на приобретение имплантатов-окклюдеров для детей с врожденными болезнями сердца.

Приобретая продукцию в период акции, каждый покупатель может одновременно наслаждаться вкусом любимого сока и помогать детям. Давайте вместе подарим большую любовь маленьким сердцам! Больше информации вы найдете ЗДЕСЬ.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector