Первая медицинская помощь при туберкулезе
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Первая медицинская помощь при туберкулезе

Неотложные состояния при туберкулезе легких

Неотложные состояния при туберкулезе легких

Легочное кровотечение, кровохарканье

Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.

ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.

Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.

1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;

2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;

3) кавернозные – разрыв аневризм;

4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.

Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.

Они обусловлены комплексом различных факторов:

1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;

2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;

3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;

4) ЛКК могут быть застойного характера – играет роль диапедез эритроцитов;

5) источником ЛКК может быть слизистая бронхов за счет обильной васкуляризации ткани в окружности рубцов на месте туберкулезных язв. Они могут обусловливать повторные ЛКК. Слизистая дренажных бронхов снабжена густой сетью сосудов, способных вследствие казеификации дать значительное кровотечение;

6) значительное место при ЛКК занимают поражения бронхопульмональных лимфоузлов. Они, механически воздействуя на сосуды и бронхи, могут быть причиной обильных кровотечений. Пораженные лимфоузлы могут вызвать прободение бронхов с изъязвлением бронхиальной артерии, что приводит к ее разрыву.

Одной из главных причин аррозивного кровотечения является гипертензия в малом круге кровообращения.

На ЛКК оказывают влияние метеофакторы (атмосферное давление, высокая влажность, высокая температура воздуха и т. д.). Они вызывают нарушения вегетативного равновесия. Особо следует отметить частоту ЛКК под влиянием солнечных лучей: они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются тканями, – в результате возникает аутопротеинораздражение, усиливается синтез гистамина. Большая физическая нагрузка и эмоциональный стресс также способствуют кровотечениям в силу повышения давления в малом круге кровообращения.

Геморрагический синдром в виде кровохарканья обусловлен повышением проницаемости капилляров и мелких сосудов. Клинически диапедез характеризуется прожилками крови в мокроте до 50 мл в сутки. Кровохарканья могут быть однократными, периодическими и повторяющимися. При разрыве стенок сосудов возникают кровотечения до 100 мл в сутки и более.

В основе классификации ЛКК лежит учет кровопотери: I ст. – до 100 мл, II ст. – до 500 мл, III ст. – свыше 500 мл.

Есть и другая классификация кровопотери: I ст. – 20 мл/ч (1–2% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК)); II ст. – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК); III ст. – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). При I ст. наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК; II ст. – от 5 до 15% ДОЦК (умеренное кровотечение); при III ст. – более 15% ДОЦК (профузные кровотечения – кровь выделяется полным ртом).

Частота ЛК бывает различной и зависит прежде всего от формы и фазы процесса. Наиболее часто они наблюдаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – 15–30%; при инфильтративном – 25; диссеминированном – 14; очаговом – 12; казеозной пневмонии – 10–20%; у 6,5–31% больных ЛК являются причиной летального исхода. У больного, выделяющего кровь через рот, необходимо установить источник кровотечения: легкие, бронхи, желудочно-кишечный тракт.

При легочном кровотечении кровь алая, пенистая и, как правило, появляется после кашля. При желудочно-кишечном кровотечении кровь цвета кофейной гущи и чаще появляется при тошноте и рвоте. В обоих случаях следует выяснить анамнез заболевания. Независимо от источника кровотечения больные нуждаются в экстренной госпитализации.

При легочном кровотечении, обусловленном двусторонним деструктивным туберкулезом, не всегда просто установить сторону кровотечения. Помогает аускультация, при которой на стороне кровотечения можно выслушать влажные хрипы. Иногда больные отмечают тепло на стороне кровотечения. Существуют разные мнения относительно тактики ведения больного при ЛКК. Хирурги предлагают произвести бронхоскопию, терапевты считают инвазивные методы травмирующими (психологически) и воздерживаются от них, полагая, что гемостатическая терапия от локализации источника кровотечения не зависит.

Неотложная помощь заключается в следующем:

1) создание психологического и физического покоя – больному придают полусидячее положение;

2) разгрузка малого круга кровообращения – наложение жгутов на нижние конечности, при этом кровь депонируется в них; атропин 0,1% 1 мл подкожно с целью депонирования крови в бассейне брюшной аорты;

3) снижение артериального давления:

• препараты быстрого действия: ганглиоблокаторы (1,5% ганглерон 1–2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1–2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3–6 раз в сутки per os). Нельзя снижать артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст., необходимо постоянно следить за величиной артериального давления (контроль каждые 5 мин);

• препараты замедленного действия: 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно;

4) повышение свертываемости крови – 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Рекомендуется аутогемокальциотрансфузия: после введения хлорида кальция внутривенно, не вынимая иглы, в этот же шприц набирают кровь и вновь вводят в вену. Так повторяют 2–3 раза. Данный метод более эффективен, так как при этом разрушаются кровяные пластинки и высвобождаются факторы свертывания крови. Желатин 10%, камфора – по 10–20 мл в сутки подкожно; витамины К, С, Р; 5% аминокапроновая кислота. Рекомендуются: дицинон 12,5% 2–4 мл внутривенно; фибриноген 250–500 мл капельно, гемофобин – 5 мл внутримышечно (ускоряет переход фибриногена в фибрин).

Заместительная терапия при кровопотери – 10–15% ДОЦК:

1) эритроцитарная масса – 150 мл 4–6 раз через день;

2) плазма консервированная – 150–200 мл 2–4 трансфузии;

3) тромбоцитарная масса – 125 мл 6–8 трансфузий через день;

4) полиглюкин – 400–1200 мл, желатиноль – до 2 тыс. мл, полиамин – 1200 мл и др.

Эти меры способствуют формированию тромба в месте разрыва сосуда.

Во фтизиатрической практике рекомендуется подкожное введение кислорода до 500 мл в нижнюю наружную треть бедра. Данная процедура изменяет физико-химические свойства крови – повышаются свертываемость, вазомоторный рефлекс (вследствие сильного растяжения кожи). У больных туберкулезом легких всегда имеются явления гипоксии и гипоксемии, поэтому введение кислорода показано.

Рекомендуется пневмоперитонеум, особенно при нижнедолевой локализации туберкулеза легких. Гормональная терапия (преднизолон 15 мг в течение 3 дней) увеличивает протромбиновую активность, количество тромбоцитов, уменьшает интенсивность фибринолиза и укорачивает время кровотечения.

Указанные лечебные мероприятия в 97–98% случаях позволяют добиться остановки кровотечения. Хирургические методы дают эффективность в 92,1%.

С помощью эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургам можно добиться гемостаза у всех больных ЛК, за исключением молниеносных:

1. Трахеобронхоскопия под наркозом (диагностика, аспирация сгустков крови из бронхов). Через бронхоскоп инстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

• холодный физраствор – 40–60 мл;

• 5% аминокапроновая кислота – 40–80 мл;

• 1% феракрил – 10–15 мл.

2. При массивном и быстром ЛК с уменьшением ДОЦК на 30–40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой на 1–3 суток. Более эффективны отсроченные и плановые операции – меньше риск послеоперационных осложнений. Метод и объем хирургического вмешательства выбирает хирург.

Осложнения: ателектаз, аспирационная пневмония (АП) – наблюдается у 60% больных. Диагностика аспирационной пневмонии: отставание больной стороны, ослабленное дыхание и влажные хрипы. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. АП рентгенологически выявляется в первые же дни. Выделяют 3 вида АП:

2) сливную бронхолобулярную;

3) сливную по типу инфильтративных фокусов.

Аспирационная пневмония развивается на стороне легочного кровотечения. Кровь стерильна, но является интенсивным воспалительным агентом на фоне сенсибилизированной легочной ткани. АП способствует пневмосклероз.

Ателектаз обусловлен закупоркой бронха сгустком крови, спазмом бронхов. При обширном ателектазе наблюдаются одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии в проекции ателектаза отмечаются укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. С целью диагностики производится рентгенологическое обследование и отмечается участок затемнения. Применяются лечебная бронхоскопия, бронхолитические средства.

Смерть при легочном кровотечении происходит по 2 причинам:

1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и др.);

2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы (кахексия, бессознательное состояние, наркотический сон).

Спонтанный пневмоторакс (СП) – это развивающееся без предвестников скопление воздуха в плевральной полости. Отмечается при различных заболеваниях легких: при туберкулезе – в 15–20% случаях, при хроническом обструктивном бронхите – в 6,2–7,1% случаях.

Ошибочный диагноз при спонтанном пневмотораксе ставится в 26– 47% случаях. При СП часты изменения на ЭКГ, в связи с этим диагностируются ИБС, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, ошибочно ставится диагноз диафрагмальной грыжи, гигантской каверны, гигантской эхинококковой кисты и др.

Различают следующие признаки СП:

• первичный (идиопатический), при котором патология в легких не определяется;

• вторичный – на фоне патологии легких;

• рецидивирующий – часто эндометриозкатамениальный. Редкое явление, совпадает с менструальным циклом. Патогенез не ясен, но есть основания рассматривать его как вариант клинического течения торакального (плеврального) эндометриоза (участки ткани в различных органах, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу).

СП может быть односторонним (чаще), двусторонним, частичным или тотальным.

Различают следующие признаки СП:

• открытый – атмосферный воздух свободно поступает и выходит из плевральной полости;

• закрытый – воздух поступает в плевральную полость и отверстие, через которое поступил воздух, не имеет выхода;

• клапанный (напряженный) – воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе выход воздуха затруднен. Постепенно воздух накапливается в плевральной полости и давление в ней нарастает, что ведет к смещению органов средостения, расширению и выбуханию межреберных промежутков.

Тип пневмоторакса определяется манометрированием плевральной полости пневмотораксным аппаратом. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному; при закрытом – давление чаще бывает малых отрицательных значений; при клапанном – давление положительное и постепенно нарастает.

Клиническая картина СП зависит от типа и наличия спаек, скорости поступления воздуха, степени смещения органов средостения в здоровую сторону, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Любой тип СП характеризуется внезапной болью в грудной клетке (отрыв спаек от париетальной плевры) и одышкой. Перкуторно отмечается тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс.

Основным рентгенологическим признаком СП являются участки просветления без легочного рисунка. Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных и манометрии.

Лечение зависит от типа СП. Прежде всего – плевральная пункция и активная аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном СП после плевральной пункции канюлю иглы соединяют отводящей трубкой, конец которой опускают в сосуд с фурацилином, т. е. клапанный СП переводят в открытый. Не рекомендуется удаление воздуха из плевральной полости, чтобы дать возможность заживления месту повреждения плевры. Открытый СП необходимо перевести в закрытый и производить дозированную аспирацию воздуха из плевральной полости. Воздух постепенно рассасывается – и наступает выздоровление.

При рецидивирующем СП возможна химическая облитерация (тальк, 40% раствор глюкозы и др.).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Чем может помочь медсестра больному туберкулезом?

Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое поражает различные органы и системы человека. Наиболее частой формой заболевания является туберкулез легких, который характеризуется нарушениями дыхания, кашлем, деструкцией легочной ткани.

Помощь медсестры больному туберкулезом

При туберкулезе легких, как и при иных формах болезни, особое внимание следует уделять возможности распространения инфекции воздушно-капельным путем. Кроме того, проблемы пациента кроются не только в физическом недомогании, но и в тяжелых душевных переживаниях болезни.

Читать еще:  Неотложная медицинская помощь при повреждении почки

Сестринский уход включает в себя не только непосредственную помощь больному, но также:

  • моральную поддержку,
  • разъяснение принципов лечения,
  • опосредованную связь с лечащим врачом,
  • дезинфекцию очага туберкулезной инфекции.

В условиях стационара очагом называют палату, в которой содержится пациент на протяжении лечения.

Сестринский уход при туберкулезе включает в себя:

  • раздачу больным медикаментов,
  • наблюдение за употреблением лекарственных средств,
  • разъяснение пациенту принципов действия медикаментозных препаратов,
  • оперативное сообщение врачу о появлении побочных явлений или ухудшении состояния больного – появлении сыпи, рвоты, резком подъеме температуры тела.

Уход за больными туберкулезом подразумевает тщательное соблюдение правил гигиены.

В рамках этого пункта медицинская сестра:

  • меняет постельное белье,
  • проводит дезинфекционные мероприятия,
  • разъясняет пациенту, как пользоваться плевательницами,
  • следит за соблюдением ежедневной гигиены.

Дезинфекционные мероприятия включают в себя обеззараживание биологических выделений пациента, которые могут стать источником инфекции. При туберкулезе легких это мокрота, в иных случаях – моча, кал. Нестирающиеся предметы быта медицинская сестра направляет в дезинфекционные камеры, прочие кипятят, обрабатывают дезрастворами.

Необходимо следить за тем, чтобы ногти пациенты были коротко пострижены, а он сам регулярно соблюдал гигиену тела и рук, менял белье.

Сестринский процесс при туберкулезе подразумевает также контроль соблюдения режима больного. Например, при острой вспышке туберкулезного процесса пациенту необходимо обеспечить режим полного покоя – т.е. больной не должен вставать с постели, все гигиенические процедуры и кормление осуществляет исключительно медицинский персонал. Напротив, при улучшении состояния больному показан тренировочный режим, при котором медсестре необходимо наблюдать за физической активностью больного.

Основные правила сестринского ухода

Сестринская помощь при туберкулезе включает в себя следующие пункты:

  • выявление признаков,
  • дифференциация симптомов,
  • помощь и наблюдение за пациентами в лечебном учреждении,
  • знание необходимых действий в случае осложнений,
  • помощь больным дома.

Выявление симптомов подразумевает внимательное отношение медсестры к жалобам больного, их уточнение, фиксацию и доведение до сведения врача. Пациенты могут жаловаться на ночную потливость, слабость, боль в груди, голове – эти признаки являются показателями интоксикации. Своевременно отмеченные симптомы облегчают врачу выбор стратегии лечения.

При туберкулезе легких одним из самых важных симптомов, на который медсестра должна обращать внимание, является легочное кровотечение. Оно проявляется сначала бледностью, липким потом и учащенным дыханием пациента, а затем – выделением вспененной крови из носа и рта.

Медицинской сестре следует также отмечать:

  • наличие или отсутствие кашля у пациента,
  • кровохарканье,
  • наличие или отсутствие мокроты,
  • температуру тела,
  • хрипы при дыхании.

Роль медсестры на этапе дифференциальной диагностики заключается в подготовке и сопровождении пациента в диагностические кабинеты. Задачей медсестры является разъяснение пациенту необходимых действий, выдачу инвентаря (например, для сбора мокроты), ассистирование в диагностическом кабинете.

В стационаре сестринский процесс при туберкулезе заключается также в:

  • выдаче препаратов,
  • контроле за своевременным и правильным употреблением.

Медсестра должна также следить за состоянием пациента после приема препарата – если появляется зуд, тошнота, рвота, то эти симптомы необходимо отметить и сообщить о них врачу. Легочное кровотечение также является побочным эффектом некоторых препаратов, поэтому за состоянием пациента необходимо пристально наблюдать.

Кроме того, медсестра собирает белье на дезинфекцию, следит за чистотой больных, разъясняет им правила личной гигиены и контролирует уборку помещений. Внимательное отношение к концентрации дезинфицирующего раствора и процедуре уборки помещения – залог безопасности персонала и скорейшего выздоровления пациентов.

В случае осложнений (повышения температуры тела, кровохарканья) медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу и выполнять дальнейшие его предписания. Кроме того, важно следить за питанием пациента: горячее питье и пища способны спровоцировать легочное кровотечение. Немаловажно проинформировать об этом пациента.

При домашнем лечении роль медсестры заключается в своевременном привлечении пациента с подозрением на туберкулез к диагностике заболевания, а также в проведении разъяснительной работы с больными, у которых выявлены различные стадии заболевания.

Зависимость ухода от формы туберкулеза и возраста больного

В зависимости от текущей формы и стадии развития туберкулеза, врач назначает различные режимы пребывания в стационаре. Больные из нулевой группы – это люди, чей диагноз еще не подтвержден. Роль медсестры по отношению к ним заключается в помощи в проведении диагностики.

Другая группа пациентов – те, чья болезнь носит опасность заражения окружающих (острая и хроническая формы болезни). Для них требуется соблюдение гигиенических мер, контроль за медикаментозным лечением, а также первая помощь при ухудшении состояния пациента.

Следующая группа – пациенты с затухающим туберкулезным процессом, у которых не исключена возможность обострения. Медсестра должна сопровождать таких пациентов на диагностику и контролировать исполнение врачебных рекомендаций, т.к. сам больной после длительной болезни и долгожданного исчезновения симптомов может потерять инициативу в лечении.

Группа риска – это люди, находящиеся в тесном контакте с больными туберкулезом (в т.ч. и медицинский персонал), а также заключенные, бездомные, больные алкоголизмом, наркоманией, маргиналы, нелегальные мигранты. Для них проводится разъяснительная работа, бесплатная флюорография, а также дезинфекция мест их пребывания.

В стационаре сестринский процесс при туберкулезе предполагает контроль выполнения больным определенных режимов:

  • полный покой – пациент круглосуточно находится в постели, все манипуляции и гигиенические процедуры проводит медицинский персонал,
  • щадящий режим – больному разрешается перемещение в пределах палаты, ненадолго выходить на веранду или в парк,
  • тренировочный режим – для пациента становятся возможными длительные прогулки, разрабатывается программа физической нагрузки, возможно привлечение к трудовому процессу.

При заболевании туберкулезом в детском возрасте психика пациента страдает в большей степени, чем в более поздний период. Это связано с отставанием в учебе, снижением адаптации в обществе, недостатком мотивации к познавательной деятельности, и, как следствие – последующей деградацией в интеллектуальном плане.

Кроме того, туберкулез у ребенка имеет свои специфические трудности. Ребенок не способен самостоятельно в полной мере производить гигиенические процедуры, детский организм в большей степени подвержен риску возникновения побочных эффектов.

Кроме того, ребенка сложнее убедить в безопасности медицинских процедур, диагностики и пребывания в стационаре. Поэтому медсестра, которая проводит с ребенком в период болезни большую часть времени, должна оказывать не только физическую, но и психологическую поддержку маленькому пациенту.

Особо следует отметить отношение родителей к развитию заболевания у детей. К сожалению, туберкулез легких в большей степени распространен среди малограмотных, маргинальных слоев населения с низким уровнем медицинской грамотности.

Родители, не имея представления о симптомах туберкулеза, могут длительное время игнорировать болезнь ребенка, ухудшая его состояние и оттягивая госпитализацию, что грозит затруднениями в лечении.

Кроме того, родители из «группы риска» (страдающие алкоголизмом, наркоманией) могут игнорировать гигиенические требования при пребывании ребенка дома. К сожалению, именно этот пункт становится основным фактором заболеваемости детей. Зачастую родители пациента отказываются изменить привычный уклад жизни для поддержания здоровья ребенка и безопасности окружающих.

Учитывая все вышесказанное, в обязанности медсестры входит контроль за исполнением всех медицинских предписаний, доступное, но настойчивое информирование родителей пациентов и детей с туберкулезом, меры принудительной госпитализации детей в тубдиспансер. Кроме того, за состоянием детей требуется более тщательное наблюдение, чтобы избежать рисков побочных явлений, ведь ребенок не всегда способен рассказать об ухудшении самочувствия.

Неотложные состояния при туберкулезе и их лечение

Туберкулез – распространенное заболевание инфекционной природы, которое обладает высокой медико-социальной значимостью. Опасность патологии значительно повышается при развитии острых осложнений, требующих оказания неотложной помощи. Какие состояния могут развиться при туберкулезе, чем они характеризуются и какие мероприятия проводятся для нормализации состояния пациента – с этими аспектами и предстоит ознакомиться.

Легочное кровотечение

Наиболее распространенным осложнением считается легочное кровотечение при туберкулезе. Оно возникает у четвертой части пациентов, а у трети повторяется. В эту же группу относят и кровохарканье, которое отличается от кровотечения лишь объемом.

Причины и механизмы

Попадание крови в дыхательные пути вызвано самим воспалительно-деструктивным процессом. Чаще всего подобное состояние встречается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном туберкулезе, казеозной пневмонии. Основными механизмами развития кровотечения считаются:

  • Повышение проницаемости стенки сосудов.
  • Локальная гипокоагуляция (снижение свертываемости крови).
  • Легочная гипертензия (повышение давления в малом круге).

У пациентов с хронической патологией мелкие сосуды становятся более ломкими из-за склероза, а в результате дисбаланса вегетативной иннервации в них усиливается кровенаполнение, что и провоцирует разрыв. Кровотечение и кровохарканье при туберкулезе могут возникнуть и под влиянием внешних факторов:

  • Метеорологических (колебания атмосферного давления, высокая температура и влажность, чрезмерная инсоляция).
  • Психоэмоциональных стрессов.
  • Приема определенных лекарств (антикоагулянты и антиагреганты).
  • Введения туберкулина и вакцины БЦЖ.

Среди причин необходимо отметить и сопутствующую патологию, которая приводит к повреждению сосудистой стенки. Речь может идти о бронхоэктазиях, аспергиллезе, карциноме. Профузное кровотечение также возникает при прорыве в бронх аневризмы.

Причины кровотечения при туберкулезе легких разнообразны, но опосредованы общими механизмами развития.

Симптомы

Клиническая картина определяется прежде всего объемом кровопотери, скоростью развития процесса и его частотой (одномоментное, многократное). Существуют европейские и отечественные критерии диагностики. Согласно первым, легочным кровотечением считается суточная потеря от 200 мл до 1 л крови. Российская классификация подразумевает деление на несколько категорий:

Первое, по сути, практически не отличается от значительного кровохарканья, когда мокрота густо окрашена в красный цвет. В то же время бывает и микрогемоптое, когда изменения минимальны и заметны лишь при микроскопии (более 4 эритроцитов в поле зрения).

При возникшем осложнении происходит откашливание алой, пенистой и несклонной к свертыванию крови, вкус которой ярко ощущается пациентом. Это сопровождается ощущением клокотания в груди и удушьем. При профузном кровотечении симптоматика нарастает стремительно:

  • Головокружение.
  • Слабость, заторможенность.
  • Бледность кожных покровов.
  • Снижение артериального давления.
  • Учащенное сердцебиение.

Клиническая картина соответствует коллапсу и геморрагическому шоку. Кроме того, скопление значительного количества крови в просвете дыхательных путей приводит к бронхоспазму и асфиксии. Все это создает крайнюю опасность подобного состояния для жизни пациентов.

Клиническая картина складывается из легочных (локальных) симптомов и системных расстройств, вызванных снижением объема циркулирующей крови и острой анемией.

Дополнительная диагностика

Основной целью диагностики легочного кровотечения является не столько констатация самого факта, сколько установление источника. Помимо клинического анализа крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит) и коагулограммы, назначаются инструментальные исследования:

  • Рентгенография легких.
  • Бронхоскопия.
  • Бронхиальная ангиография.

Рентгенологический метод позволяет увидеть изменения в легочной ткани, уточнив локализацию процесса. Однако сам источник кровотечения лучше всего визуализируется при бронхоскопии и артериографии.

Лечение

Необходимо отметить, что неотложная помощь при туберкулезе, осложнившимся кровохарканьем, на первичном этапе имеет крайне ограниченный характер. Основная задача – срочно госпитализировать пациента в стационар. При этом он должен находиться в положении сидя или полусидя, чтобы активно откашливать скапливающуюся в бронхах кровь. При профузном кровотечении параллельно вводят:

  • Гемостатики (этамзилат, аминокапроновая кислота, викасол).
  • Инфузионные растворы (Рингера, Гелофузин).

Методы остановки кровотечения в стационаре могут быть медикаментозными, эндоскопическими, эндоваскулярными и хирургическими. Первые заключаются в использовании препаратов, снижающих давление в легочной артерии и бронхиальных сосудах. Ими могут быть:

  • Периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия).
  • Ганглиоблокаторы (бензогексоний, азаметония бромид).
  • Миотропные спазмолитики (аминофиллин, дротаверин).

Наряду с этим, применяют противотуберкулезные средства и антибиотики для профилактики аспирационной пневмонии. Если кровотечение малое или среднее, то консервативными способами оно останавливается в большинстве случаев. В противном случае необходимо воспользоваться более радикальными методами. Эндоскопический способ подразумевает воздействие на источник кровотечения путем диатермокоагуляции, лазерной фотокоагуляцией или временной обтурации бронха. Используются и эндоваскулярные техники, с помощью которых производится эмболизация поврежденного сосуда.

Неэффективность вышеописанных способов диктует необходимость хирургической коррекции. Основной метод при кровотечениях – это сегментарная или долевая резекция легкого (максимально щадящая). В ряде случаев, особенно при кавернозном туберкулезе, практикуют накладывание искусственного пневмоторокса или пневмоперитонеума.

Основным направлением лечебной коррекции является остановка продолжающегося кровотечения, что осуществляется различными методами.

Спонтанный пневмоторакс

Неотложные состояния при туберкулезе не ограничиваются лишь кровотечением. К ним относят и спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости при сообщении ее с бронхом.

Причины и механизмы

Развитие спонтанного пневмоторакса при туберкулезе чаще всего обусловлено прорывом в плевру поверхностно расположенных очагов казеозной пневмонии, каверн и булл. Способствовать этому могут физическая нагрузка, сильный кашель или натуживание. Если сообщение с бронхом является свободным, то такой пневмоторакс называется открытым. В этом случае при дыхании давление в плевральной полости выравнивается с атмосферным.

Читать еще:  Неотложная помощь при укусах человека и млекопитающих

Существуют и другие варианты, например, закрытый и клапанный пневмоторакс. Первый характеризуется тем, что на вдохе воздух попадает в плевральную полость, но уже не может более из нее выйти. Это обусловлено закрытием отверстия фибриновым сгустком, воспалительной реакцией или коллапсом легкого. А клапанный вариант подразумевает постоянное подсасывание воздуха в плевру на вдохе, в то время как на выдохе дефект закрывается.

Симптомы

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно. Это острое состояние, которое сопровождается резко выраженными признаками, осложняющими течение основной патологии. К ним относят:

  • Интенсивные колющие боли в груди.
  • Быстро нарастающая одышка.
  • Сухой кашель.

При этом пациент ощущает страх смерти, покрывается холодным липким потом, бледнеет. Он вынужден принимать сидячее положение с фиксацией плечевого пояса. Грудная клетка расширена, пораженная половина отстает в дыхании. Над ней отмечается ослабление голосового дрожания, перкуторно определяется тимпанит. Аускультация позволяет выявить ослабление или полное отсутствие дыхания над зоной скопления воздуха.

Особую опасность представляет клапанный или напряженный пневмоторакс. Он сопровождается острой дыхательной недостаточностью и гипоксией. Органы средостения из-за резкого повышения внутриплеврального давления смещаются в противоположную сторону. Среди других осложнений спонтанного пневмоторакса отмечают следующие:

  • Кровоизлияние в плевру.
  • Плеврит и эмпиема.
  • Пневмомедиастинум.
  • Подкожная эмфизема.

Вероятен и обратный вариант, когда патология имеет латентное течение – симптомы незаметны, но воздух, поджимающий легкое, хорошо виден при рентгенологическом исследовании.

Развитие спонтанного пневмоторакса чаще всего сопровождается острыми симптомами, связанными с нарушениями дыхательной функции.

Лечение

Пациенты с пневмотораксом нуждаются в неотложной помощи. Чтобы извлечь воздух, тем самым снизив давление в плевральной полости, проводят пункцию: вводят толстую иглу (типа Дюфо) во 2–3 межреберье по среднеключичной линии. В стационаре накладывают дренаж по Бюлау, обеспечивающий аспирацию воздуха на протяжении нескольких суток.

Если же дренирование, проводимое в течение 5 дней, оказывается неэффективным, решают вопрос о хирургической коррекции. Проводят торакотомию и операцию в различном объеме: ушивание дефекта, рассечение спаек, удаление булл, плеврэктомия, декортикация или резекция легкого. В каждом из случаев выбор осуществляется в индивидуальном порядке.

Это наиболее распространенные неотложные состояния при туберкулезе, с которыми сталкиваются фтизиатры. Значительно реже бывают тромбоэмболия легочной артерии и респираторный дистресс-синдром. Каждое осложнение требует срочной медицинской помощи и адекватной поддерживающей терапии, направленных на устранение нарушений и предотвращение их повторного развития.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Экстренная медицинская помощь при неотложных состояниях и осложнениях туберкулеза

А. Г. Хоменко

Лекарственный анафилактический шок вызывается, как правило, антибиотиками, чаще всего пенициллином, бициллином и стрептомицином, но может быть вызван и химиопрепаратами, другими лекарственными средствами, преимущественно при их парентеральном введении.

Типичная клиническая картина анафилактического шока включает следующие основные признаки: артериальную гипотензию, нарушение сознания вплоть до его потери, дыхательную недостаточность, судорожный синдром и кожные вегетативно-сосудистые реакции. Клинические проявления развиваются остро во время или вскоре после введения препарата: возникают сильная слабость, ощущение прилива крови к голове, покалывание и зуд кожи, боли в области сердца, отмечаются затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта, потеря сознания, судороги, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

По данным А. С. Лопатина, кроме такой типичной симптоматики, анафилактический шок может характеризоваться в основном симптомами нарушения сердечнососудистой деятельности: боли в области сердца, слабый пульс или его отсутствие, значительное снижение артериального давления, нарушения ритма сердца (гемодинамический вариант), возможен также асфиктический, церебральный и абдоминальный варианты.

При асфиксическом варианте развиваются отек гортани, приводящий к сужению или полному закрытию ее просвета, и бронхоспазм, которые обусловливают острую дыхательную недостаточность. Церебральный вариант характеризуется симптомами психомоторного возбуждения, судорогами, потерей сознания. Для абдоминального варианта характерно появление синдрома «острого живота» с выраженными болевыми ощущениями, напряжением мышц живота, признаками раздражения брюшины.

Медицинская помощь при анафилактическому шоке должна быть оказана немедленно: необходимо прекратить введение препарата, вызвавшего шок, положить больного на спину, опустить и запрокинуть голову, повернуть ее в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы предотвратить западение языка, приподнять ноги, очистить верхние дыхательные пути. При остановке дыхания — искусственное дыхание (рот в рот), при остановке сердца — наружный массаж сердца. Необходимо внутримышечно ввести адреналин (1 мл 0,1% раствора); если артериальное давление остается низким, то адреналин или норадреналин нужно ввести внутривенно, как и преднизолон.

Ориентируясь на клинические проявления, следует также ввести 2-4 мл 2,5% раствора пипольфена или 2% раствора супрастина либо 5 мл 1% раствора димедрола. Вводят также кордиамин, кофеин, при бронхоспазме — эуфиллин внутривенно (1-2 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора). Порядок введения указанных выше лекарственных средств имеет не столь уж важное значение, главное — немедленно оказать больному неотложную помощь, применив имеющиеся в наличии средства.

Ввиду тяжести данного осложнения перед началом химиотерапии необходимо расспросить больного о том, как он переносит различные лекарства, не наблюдались ли у него аллергические симптомы типа поллинозов, пищевой аллергии или заболевания, проявляющегося аллергическим насморком, отеком и т. д. Больным, у которых ранее отмечался лекарственный аллергический шок, нельзя назначать антибиотики или другие лекарственные средства, которые вызвали это тяжелое осложнение.

Легочное кровотечение и кровохарканье — очень тяжелые осложнения многих легочных заболеваний: туберкулеза, бронхоэктазов, рака легкого, пневмонии, бронхита и др. Сильное легочное кровотечение возникает при нарушении целости сосудистой стенки, которая разрушается при вовлечении ее в зону некроза; причиной кровотечения может быть также разрыв варикозно расширенных вен и аневризмы артерий в бронхоэктатически измененной бронхиальной системе.

Кровохарканье может возникать и в отсутствие разрывов сосудистой стенки вследствие повышения ее проницаемости. Клинические проявления кровохарканья довольно яркие; при кашле выделяется мокрота с прожилками крови или сгусток мокроты весь окрашен кровью, кровь — ярко-красная, пенистая. Еще более яркая симптоматика легочного кровотечения отмечается в тех случаях, когда при кашле выделяется жидкая кровь, количество которой варьирует в очень широких пределах — от 30-50 до 200-400 мл и более.

При закупорке дыхательных путей кровью может наступить мгновенная смерть от асфиксии, поэтому при появлении первых признаков легочного кровотечения нужно принять меры для ее предупреждения. С этой целью необходимо отсосать все доступное удалению содержимое бронхов через эндотрахеальную трубку с помощью вакуумного насоса. Затем больного нужно успокоить и усадить в положение полусидя.

Для того чтобы устранить кровохарканье или небольшое легочное кровотечение, применяют кровоостанавливающие средства: аминокапроновую кислоту по 2 г. 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г. 3-5 раз в день, глюконат кальция по 10 мл 10% раствора внутривенно. При большой кровопотере — до 400 мл — рекомендуется переливание крови или эритроцитной массы. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, назначают также пирилен по 0,01 г. или бензогексоний 0,1-0,2 г. 2 раза в сутки (И. С. Пилипчук).

Если кровотечение не прекращается, то с гемостатической целью может быть наложен пневмоперитонеум. Некоторым больным фиброзно-кавернозным туберкулезом по срочным и жизненным показаниям производят оперативное вмешательство. Для выявления источника кровотечения может быть выполнена бронхоскопия.

При начальных формах туберкулеза с помощью гемостатических средств, как правило, удается остановить легочное кровотечение и тем более кровохарканье. Однако следует иметь в виду, что излившаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов необходимо провести рентгенологическое исследование.

В случае обнаружения пневмонии необходимо провести лечение антибиотиками (пенициллин, линкомицин, гентамицин и др.). Следует добавить, что у больных туберкулезом неспецифическая аспирационная пневмония может перейти в прогрессирующий туберкулезный процесс, сопровождающийся образованием каверн. Такие больные также нуждаются в противотуберкулезной химиотерапии.

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс характеризуется развитием коллапса легкого. Степень выраженности коллапса может быть разной: от тотального сжатия легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость, сопровождающегося повышением положительного давления, до частичного коллапса и образования сравнительно небольшого газового пузыря.

Причины спонтанного пневмоторакса разные: прорыв простеночной, субплевральной, туберкулезной каверны в плевральную полость или разрыв буллы. Спонтанный пневмоторакс может образоваться при выполнении бронхологического исследования и плевральной пункции (уколочный пневмоторакс).

В зависимости от причины спонтанного пневмоторакса следует выделить две группы больных: больные туберкулезом и больные с образовавшимся спонтанным пневмотораксом нетуберкулезной этиологии. Первая группа характеризуется тем, что вскоре после возникновения спонтанного пневмоторакса вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многообразна. Он может развиваться постепенно без выраженных клинических проявлений, и только при увеличении коллапса легкого возникает одышка.

Возможно быстрое развитие коллапса легкого с выраженными клиническими проявлениями: возникают сильная боль в соответствующей половине грудной клетки и одышка, отмечаются цианоз и тахикардия. Дальнейшее течение болезни зависит от механизмов сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом через систему дренирующих бронхов.

Различают открытый спонтанный пневмоторакс, при котором сохраняется постоянное сообщение с атмосферным воздухом; клапанный (наиболее тяжелый), когда вследствие действия «клапанного механизма» в плевральной полости увеличивается количество воздуха, повышается положительное давление, органы средостения смещаются в противоположную сторону; закрытый, при котором после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение между ней и атмосферным воздухом прекращается.

Диагностика спонтанного пневмоторакса несложна, кроме клинических симптомов дыхательной недостаточности, у больных отмечаются тимпанический звук при перкуссии, ослабленное дыхание над соответствующей половиной грудной клетки. Наличие газового пузыря и коллапса легкого подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение спонтанного пневмоторакса заключается в оказании неотложной помощи при резко выраженной дыхательной недостаточности в случае формирования коллапса легкого: кордиамин, сульфокамфокаин, ингаляции кислорода. Необходимо уложить больного в постель, так как физическое напряжение противопоказано. Часто этого бывает достаточно и коллабированное легкое постепенно расправляется. Некоторым больным необходимо произвести плевральную пункцию и аспирацию воздуха, если в плевральной полости создается высокое положительное давление.

Иногда такие аспирации нужно делать повторно или можно поставить подводный дренаж. Больным с открытым или клапанным пневмотораксом в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения нужно выполнить операцию (В. А. Равич-Щербо, В. С. Савельев и Ч. Д. Константиновн).

Острая дыхательная недостаточность развивается у больных в случае недостаточного поступления кислорода в организм и задержки в нем углекислоты. При этом Р02 снижается до 55 мм рт. ст., а РаСО2 составляет 50 мм рт. ст. и выше. Причины возникновения острой дыхательной недостаточности разнообразные, она может наблюдаться при многих заболеваниях.

У больных туберкулезом острая дыхательная недостаточность может развиться во время и после оперативных вмешательств, при возникновении таких осложнений, как спонтанный пневмоторакс, быстро образовавшийся ателектаз, быстрое накопление жидкости в плевральной полости, анафилактический шок, асфиксия, обусловленная легочным кровотечением, ДВС-синдром, а также при декомпенсации легочного сердца.

Клиническая картина характеризуется многообразием симптомов: одышка, тахикардия, аритмия, снижение артериального давления, цианоз. В таких случаях необходимо провести срочное исследование газового состава крови, позволяющее с достоверностью установить наличие острой дыхательной недостаточности. В связи с этим в первую очередь проводят лечебные мероприятия по оказанию неотложной помощи, из которых основным является длительное (10-12 ч, а иногда постоянно в течение 1 сут) применение кислорода, который подают больному с помощью носовых катетеров или маски. Длительное применение кислорода дает положительный эффект при гипоксемической форме острой дыхательной недостаточности.

Часто для снижения уровня углекислоты в крови применяют дополнительные методы, в частности положительное давление в конце выдоха, а в отсутствие эффекта — экстракорпоральную мембранную оксигенация и элиминацию углекислоты. При появлении апноэ производят интубацию или искусственную вентиляцию легких через трахеостому с помощью дыхательных аппаратов различных систем. При небольшой экскурсии диафрагмы можно осуществить ее электростимуляцию. Больных, у которых возникла острая дыхательная недостаточность, необходимо срочно госпитализировать в отделения (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации. Кроме указанных мероприятий, по показаниям проводят медикаментозную терапию.

Отек легких — патологическое накопление в несосудистой жидкости в ткани легкого. Осложнение развивается в тех случаях, когда количество жидкости, фильтруемое через артериальные отделы капилляров легкого, превышает ее количество, способное резорбироваться через венозные отделы капилляров и тренироваться лимфатическими сосудами (R. R. Albert).

Читать еще:  Диагностика и первая медицинская помощь при гипертоническом кризе

Наиболее частая причина отека легкого — нарушение кровообращения по левожелудочковому типу, которое может возникать как следствие хронических заболеваний и остро возникающих состояний. У больных туберкулезом отек легких развивается при декомпенсации легочного сердца с нарушением кровообращения по левожелудочковому типу. Отек легкого возникает при осложнении туберкулеза амилоидозом почек и развитии уремии, а также при вдыхании различных химических веществ (химические отравляющие вещества, пары бензина) в высокой концентрации при достаточно длительной экспозиции.

Клиническая картина характеризуется резко выраженной одышкой, принимающей характер «сердечной астмы», клокочущим дыханием, большим количеством влажных хрипов в легких, которые выслушиваются преимущественно в нижних отделах. Неотложная помощь заключается в применении мочегонных средств (лазикс, фуросемид и др.), для разгрузки малого круга кровообращения применяют внутривенные вливания эуфиллина по 10 мл 2,4% раствора, а также сердечные средства (строфантин, коргликон и др.).

Туберкулез

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже — контактным или алиментарным.

Причины туберкулеза

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Механизм заражения

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

Патогенез

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах).

Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

  • Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

  • Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
  • Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
  • Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
  • Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
  • Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика туберкулеза легких

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. В диагностике легочной формы туберкулеза применяются:

  • Методы скрининга. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулинодиагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). В качестве альтернативы туберкулиновой пробе и диаскин-тесту предложены лабораторне методики, позволяющие выявить латентную и активную тубинфекцию: T-SPOT тест и квантиферон-тест.
  • Топическая лучевая диагностика. Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях. При необходимости выполняют КТ легких.
  • Исследование биологических сред. Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме.
  • Биопсия. В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов.

Диагностика внелегочного туберкулеза

Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector