29.05.2020

Первая помощь при центральном и периферическом стенозе

Острый стеноз гортани

терапевт / Стаж: 36 лет

Дата публикации: 2019-03-27

гинеколог / Стаж: 26 лет

Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента. Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.

Причины острого стеноза гортани

Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.

сифилис;
туберкулез;
склерома;
болезни центральной и периферической нервной системы;
патологии почек, легких, сердечнососудистой системы;
ревматизм.

Симптомы острого стеноза гортани

Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.

На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.

Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.

Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.
Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.

Диагностика острого стеноза гортани

Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.

Дифференциальная диагностика

Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).

Дополнительные методы исследования

При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.

Лечение острого стеноза гортани

Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.

Помощь пациенту при первых двух стадиях

Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Тактика лечения при третей и четвертой стадии

Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.

Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препятствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок — отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия — не более 4 см.
II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия — 5 см и более.
IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение — второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в альвеолы. Кашель — частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца — менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Читать еще: Неотложная помощь при переломах лучевой и локтевой кости

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обусловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с цианозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хлопающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца — характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях — признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсердия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструментальном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

	Рис. 2. А Эхокардиографическое исследование больного с митральным стенозом в В-режиме по продольной оси. Митральное отверстие сужено, с отложениями кальцинатов по свободному краю.
	Рис. 2. Б Эхокардиографическое иследование у того же больного по короткой оси. Визуализируется митральный клапан. Отверстие резко уменьшено, в виде «рыбьего рта».

Рис. 3, а. Вскрытие левого предсердия при операции закрытой митральной комиссуротомии. Доступ через межпредсердную борозду.

Рис. 3, б. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии (пальцевой и с использованием дилататора).

Рис. 3, в. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии доступом к митральному клапану через ушко левого предсердия.

Рис. 3, г. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии посредством чрезжелудочкового доступа (через верхушку левого желудочка).

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

Рис. 5, а. Этап протезирования митрального клапана — после его иссечения, наложение швов на фиброзное кольцо.

Рис. 5, б. «Посадка» протеза в область фиброзного кольца.

Рис. 5, в. Фиксация протеза.

Рис. 5, г. Вид протеза после фиксации оплетки к фиброзному кольцу отдельными П-образными швами на прокладках и удаления держателя.

Рис. 4, а. Доступ к митральному клапану через правую стенку левого предсердия.

Рис. 4, б. Этапы выполнения открытой митральной комиссуротомии: рассечение створок клапана по комиссурам.

Рис. 4, в. Этап рассечения подклапанных сращений.

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации пациентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опасность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Нарушение периферического кровообращения: тромбоз и эмболия

Нарушение центрального и периферического кровообращения развивается по разным причинам. Однако клиническая картина данного состояния узнаваема и типична во всех случаях. В хирургической практике это достаточно распространенная проблема, включающая в себя множество патологических состояний, так или иначе влияющих на кровоток.

Причины нарушения кровообращения

Препятствовать нормальному перемещению крови по сосудам могут разные ситуации:

Просвет сосуда непроходим. Это возможно в случае его закупорки (например, тромбом или атеросклеротической бляшкой) или сужения (стеноз).
Патологические изменения стенки (гипертрофия при артериальной гипертензии).
Сдавливание сосуда извне (например, опухолью).
Повреждение сосудистой стенки.
Изменение реологических свойств крови.
Уменьшение объема циркулирующей крови (при кровотечении, обезвоживании).
Снижение артериального давления (шок, сердечная недостаточность).
Патология сердца (пороки, сердечная недостаточность), при которой снижается объем выбрасываемой в систолу крови.

Все эти ситуации могут влиять на кровоток как магистральных, так и периферических сосудов. В случае возникновения проблем со стороны сердца, нарушений гемодинамики, изменений объема циркулирующей крови, патологии механизмов свертываемости кровообращение будет нарушено на всех уровнях – от крупных сосудов до самых мелких. Локальные же нарушения (стеноз, тромбоз, гипертрофия сосудистых стенок) отражаются непосредственно на той области, где возникли.

Причины нарушения периферического кровообращения, в принципе, те же, что и центрального. Однако, говоря о патологии кровотока на периферии, в первую очередь подразумевают локальные расстройства циркуляции крови.

Нарушение периферического кровообращения в хирургии — это прежде всего ситуации, связанные с местным прекращением кровотока: тромбоз, эмболия, пережатие сосуда, атеросклероз. Все эти состояния (за исключением, пожалуй, атеросклероза) являются неотложными, требующими немедленного оказания помощи.

Нарушение периферического кровообращения: симптомы

Чем же проявляется локальное прекращение кровотока? Ткани, оказавшиеся без адекватного кровоснабжения, начинают испытывать ишемию, ведь теперь они не получают необходимого для нормальной жизнедеятельности кислорода. Чем сильнее недостаток питания, тем быстрее наступает гибель клеток. В отсутствии необходимой помощи развивается гангрена (т. е. омертвение лишенных кровоснабжения тканей).

Нарушение периферического кровообращения нижних конечностей – наиболее яркий пример. Расстройства кровотока в данном случае могут развиваться внезапно или постепенно.

Перемежающаяся хромота

Наиболее частыми причинами данного состояния являются атеросклероз артерий нижних конечностей, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит. Кровоток в сосудах нарушается вследствие сужения их просвета за счет постепенного разрастания атеросклеротической бляшки или утолщения стенок в результате неспецифической воспалительной реакции.

Нарушение периферического кровообращения в данном случае проявляется следующей клинической картиной:

Стадия компенсации. Она характеризуется появлением слабости в ногах, судорог и дискомфорта на фоне физических нагрузок. Однако боль появляется лишь при ходьбе на расстояние не менее 0,5-1 км.
Стадия субкомпенсации. Прекратить ходьбу из-за боли в ногах пациент вынужден уже через 0,2-0,25 км. Нижние конечности претерпевают некоторые изменения из-за недостатка кровоснабжения: бледная, сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти, истонченный подкожно-жировой слой. Пульсация на артериях ослаблена.
Стадия декомпенсации. Ходьба без боли возможна на расстояние не более 100 м. Наблюдается гипотрофия мышц, кожа становится легкоранимой, на ее поверхности во множестве появляются трещины и язвочки.
Стадия деструктивных изменений. В данной ситуации кровоток в сосудах практически полностью прекращается. Нижние конечности покрываются язвами, в особенно тяжелых случаях развивается гангрена пальцев. Трудоспособность резко снижена.

Конечно, нарушение периферического кровообращения при данной патологии развивается длительно. До стадии гангрены проходит немало времени, в течение которого можно принять необходимые меры для предотвращения полного прекращения кровотока.

Артериальные тромбозы и эмболии

В данном случае возникают острые нарушения периферического артериального кровообращения, в считанные часы способные привести к развитию гангрены конечности, если не будет оказана своевременная помощь.

Тромб в артерии может сформироваться на атеросклеротической бляшке, в области воспаления стенки сосуда или его повреждения. Эмболом называют тромб, принесенный током крови из другого участка сосудистого русла. В результате просвет сосуда полностью перекрывается, кровоток прекращается, ткани начинают испытывать ишемию, а при длительном сохранении такой ситуации погибают (развивается гангрена).

Клиника острого нарушения периферического кровообращения

Наиболее стремительное изменение симптоматики наблюдается при эмболии, ведь в данном случае прекращение кровотока наступает внезапно, не оставляя никакой возможности для компенсаторных изменений.

Первые два часа пациент испытывает сильную боль в конечности. Последняя становится бледной и холодной на ощупь. Пульсация на дистальных артериях отсутствует. Постепенно боль уменьшается, а вместе с ней приглушается и чувствительность вплоть до полной анестезии. Двигательные функции конечности тоже страдают, в конечном итоге развивается паралич. Очень скоро возникают необратимые изменения в тканях и их гибель.

Характеризуется расстройствами чувствительности.
Присоединяются двигательные нарушения.
На этой стадии начинается некроз тканей.

Нарушение периферического кровообращения: лечение

Тактика зависит от тяжести ишемии и скорости развития необратимых изменений в тканях. Острое нарушение периферического кровообращения требует хирургического лечения. В случае постепенного ухудшения кровотока на стадиях компенсации хорошего результата можно достичь и консервативной терапией.

Операции при острых расстройствах кровотока

Консервативное лечение в данном случае неэффективно, т. к. не способно полностью разрушить тромб и устранить препятствие кровотоку. Его назначение возможно лишь в случае тяжелой сопутствующей патологии при условии достаточности компенсаторных реакций. После стабилизации состояния больного выполняется операция по извлечению тромба из просвета сосуда.

В случае возникновения тромбоза в области органически измененной стенки сосуда велика вероятность рецидива. Поэтому после восстановления кровотока необходимо выполнение плановой реконструктивной операции.

Если ситуация была запущена и развилась гангрена конечности, выполняется ампутация.

Терапия при облитерирующих заболеваниях артерий

Консервативное лечение назначается на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к хирургическим методам лечения. Основные принципы терапии:

Устранение факторов, провоцирующих спазм артерий: курение, алкоголь, переохлаждение.
Назначение спазмолитиков.
Анальгетики для купирования болевого синдрома.
Снижение вязкости крови путем назначения антиагрегантов и антикоагулянтов.
Диета, направленная на снижение уровня холестерина в крови.
Статины для нормализации липидного обмена.
Лечение сопутствующих заболеваний, пагубно воздействующих на сосуды: гипертонической болезни, сахарного диабета, атеросклероза.

Однако наиболее эффективным методом лечения остается реконструктивная операция – шунтирование (создание обходного анастомоза), стентирование (установка стента в просвет сосуда).

Подведем итоги

Нарушение периферического кровообращения может быть обусловлено разными причинами. Важно помнить, что длительно существующие или остро возникшие расстройства кровотока могут привести к необратимым изменениям в тканях и закончиться гангреной.

Для профилактики сосудистых нарушений необходимо ведение здорового образа жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек, а также своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию ангиопатий.

Практика спинальной хирургии

Инструментальная диагностика спинального стеноза

У пациентов со спондилоартрозом МРТ часто выявляют многоуровнев спондилез в виде снижения интенси» сти сигнала от межпозвонковых ди снижения высоты межпозвонковых дисков с развитием протрузий. Эти изменения не обязательно вызывают клинически значимое сужение позвоночного канала. К рентгенологическим находкам, с большей вероятностью связанным со спинальным стенозом, относятся спон-дилолистез или дегенеративный поясничный сколиоз. При диагностике спон-дилолистеза могут быть полезны функциональные поясничные спондилограммы. При сколиотической деформации информативны рентгенологические исследования в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении для выявления степени искривления позвоночника, а также смещения отдельных позвонков (дисбаланса). Коррекция дисбаланса — важная часть оперативного лечения таких пациентов.

Диагноз поясничного спинального стеноза может быть подтвержден с помощью МРТ или КТ. Последняя лучше подходит для визуализации костных изменений, особенно в области боковых каналов. Кроме того, с помощью КТ можно отличить желтую связку от дурального мешка и отлично визуализировать изменения в латеральных областях межпозвонкового диска.

В то же время МРТ позволяет лучше диагностировать изменения в мягких тканях и особенно полезна для изучения состояния межпозвонковых дисков. Диагностическая точность МРТ выше, чем у стандартной КТ или традиционной рентгеновской миелографии. МРТ столь же точна и чувствительна, как КТ в сочетании с миелографией. Анализ аксиальных и сагиттальных изображений позволяет всесторонне исследовать центральную часть позвоночного канала и межпозвонковые отверстия. Оценить состояние латерального рецессуса с помощью МРТ сложнее. Из-за наличия областей с очень низкой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении (остеофитов) степень костного стеноза может быть завышена. При сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника МРТ часто недостаточно информативна, поскольку аксиальные изображения не всегда позволяют получить изображение в интересующей врача плоскости. Для оценки состояния поясничного отдела позвоночника целесообразно сочетать КТ и МРТ; нередко требуется и предоперационная миелография.

Самым информативным методом оценки сдавления нервных структур в поясничном отделе позвоночника в настоящее время считается поясничная миелография с последующей КТ. Миелография наиболее специфична при спинальном стенозе, но в силу своей инвазивности используется только при планировании хирургического вмешательства. Первичный диагноз спинального стеноза основывается на МРТ или КТ без контраста. Боковые миелограммы в положении сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника помогают выявить динамический компонент стеноза, вызванный сегментарной нестабильностью (последняя чаще обнаруживается в положении сгибания). Последующая КТ позволяет точнее оценить степень центрального и бокового стеноза, обеспечивает визуализацию межпозвонкового отверстия и латеральных отделов диска.

Электрофизиологические исследования, включая электромиографию, исследование скорости проведения возбуждения по нерву и оценку соматосенсорных вызванных потенциалов, не относятся к рутинным методам диагностики спинального стеноза. У пациентов с сахарным диабетом и поясничным спинальным стенозом электронейромиография и оценка соматосенсорных вызванных потенциалов может быть полезной для дифференциальной диагностики радикулопа-тии, вызванной компрессией корешка в позвоночном канале, и диабетической нейропатии, поражающей периферические моторные и сенсорные нервы. Электронейромиография также может быть полезна для различения острых и хронических поражений корешка. Нормальные показатели электромиограммы не исключают наличия клинически выраженного спинального стеноза. Кроме того, при данном исследовании у пациентов нередко выявляется полирадикулопатия, что снижает его диагностическую ценность. Оценка соматосенсорных вызванных потенциалов до и после физической нагрузки помогает определить, какой именно нервный корешок в наибольшей степени поражен у пациента с центральным поясничным спинальным стенозом. Однако, как уже было отмечено, электронейроми-ографическое исследование не имеет решающего значения в диагностике спинального стеноза.

При планировании лечения очень важно правильно соотнести результаты визуализирующих исследований и клиническую картину, поскольку существуют периоды бессимптомного течения спинального стеноза.

Консервативное лечение клинически выраженного спинального стеноза подразумевает назначение лекарственных средств внутрь и эпидурально, изменение физической активности и ношение корсета. Однако ни один из перечисленных методов не приносит существенного облегчения.

НПВС дают обезболивающий эффект и уменьшают воспаление в зоне компрессии. В определенной степени эффективен габапентин. Одно время в качестве обезболивающего препарата применялся кальцитонин, поскольку было показано, что этот препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы. Однако в дальнейшем выяснилось, что при болях в покое и существенном ограничении ходьбы (менее 300 м) кальцитонин неэффективен. Более поздние исследования доказали неэффективность кальцитонина при болях, вызванных поясничным спинальным стенозом.

Некоторый обезболивающий эффект при спинальном стенозе демонстрирует простагландин Е_<(лимапрост), обладающий сосудорасширяющим действием. Однако широкого применения данный препарат не получил.

Из физических упражнений наибольшую пользу может принести укрепление мышц поясничного отдела и их растяжение в сочетании с аэробными нагрузками. Особой популярностью у пациентов пользуются занятия на велотренажере, которые, безусловно, полезны. Однако пациенты нередко отмечают, что такие занятия лучше переносятся в положении поясничного сгибания. Может быть полезной ходьба на беговой дорожке с использованием специальных поддерживающих ремней для разгрузки поясничного отдела позвоночника.

В качестве местного лечения могут применяться тепловые и холодовые процедуры, ультразвук, массаж, электрическая стимуляция, вытяжение позвоночника. Эти методы широко используются в консервативном лечении стеноза, хотя достоверных доказательств их эффективности нет. Willner оценивал применение жестких пластиковых корсетов для уменьшения поясничного лордоза у 48 пациентов с болями в пояснице. После ношения корсета в среднем в течение одного года, двое из семи пациентов со спинальным стенозом полностью избавились от боли, у четверых боли уменьшились, у одного болевой синдром не изменился. Корсет оказался более эффективным для лечения болей при спондилолистезе (13 из 15 пациентов отметили полное исчезновение болей, у двоих боль уменьшилась) и менее эффективным для лечения хронической боли в спине невыясненной этиологии (4 из 24 пациентов отметили полное исчезновение болей, 5 сообщили об уменьшении боли, у 17 эффекта не наблюдалось).

Результаты эпидурального введения стероидов при заболеваниях поясничного отдела позвоночника, включая стеноз, противоречивы. В целом из общего количества эпидурального применения стероидов 30% выполняется при поясничном спинальном стенозе. Механизм локального действия стероидов связан, во-первых, с подавлением выделения медиаторов воспаления и боли (лейкотриенов, тромбоксана, простагландинов). Во-вторых, стероиды способны подавлять проведение импульса по немиелинизирован-ным С-волокнам путем прямой стабилизации мембран нервных клеток. Однако проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эпидурального введения стероидов (80 мг метилпредни-золона) при радикулярных болях, связанных с грыжей межпозвонкового диска или со спинальным стенозом, не выявило эффективности такого лечения. Кроме того, при неэффективности первой инъекции не было обнаружено пользы от повторного введения. В то же время недавнее рандомизированное исследовани эпидурального введения стероидов пд флюороскопическим контролем эффективность лечения у 60% пациентов.

Прочие исследования такого применения стероидных препаратов также демонстрируют неоднозначные результаты.

Комплексный подход к лечению оценен в недавнем двойном слепом рандомизированном исследовании в течение 6 месяцев с участием 29 пациентов с признаками спинального стеноза. Все они получали диклофенак, дважды в день выполняли упражнения на растяжение и силовое укрепление мышц в домашних условиях. В одной группе дополнительно использовали физиотерапию в виде ультразвука, прогревания и чрескожной элек-тронейростимуляции, третья группа получала дополнительно лишь эпидураль-ное введение стероидов. Таким образом, контрольная группа получала лишь НПВС и ЛФК. К концу наблюдения группа получавших физиотерапию, так же как и группа получавших эпидураль-ные введения стероидов, демонстрировала более высокие показатели по сравнению с контрольной группой. Отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома, дистанции ходьбы и т. д. При этом разницы между группой «стероидов» и группой «физиотерапии» получено не было.

Хирургическое лечение. В прошлом при клинически выраженном спинальном стенозе рекомендовали операцию, поскольку считалось, что заболевание неуклонно прогрессирует. Однако оказалось, что состояние пациента может стабилизироваться без хирургического вмешательства. В частности, Johnsson et al. (1992) в течение 4 лет наблюдали за 32 пациентами со спинальным стенозом, не получившими хирургического лечения: оценивались выраженность болевого синдрома и неврологических нарушений, а также появление новых неврологических расстройств. У 15 (47%) пациентов со временем наступило клиническое улучшение, у 12 (38%) состояние не изменилось, и только у 5 (16%) отмечено постепенное ухудшение.

Atlas (2005) в течение 8—10 лет наблюдал за пациентами с симптомами спинального стеноза, получавшими хирургическое и консервативное лечение. Оценивались выраженность болевого синдрома в ногах, а также другие симптомы, связанные с нарушением двигательных функций в поясничном отделе позвоночника. Сразу после операции результаты хирургического вмешательства были значительно лучше, чем результаты консервативной терапии. Однако отдаленные результаты в обеих группах были сходными.

В последнее время появились более убедительные доказательства эффективности хирургического лечения. В частности, 10-летнее наблюдение Chang (2005) подтвердило несомненное преимущество хирургических методов перед нехирургическими. Первое проспективное рандомизированное исследование показало более высокую эффективность хирургического лечения спинального стеноза по сравнению с консервативным. В другом недавнем рандомизированном контролируемом исследовании через 2 года у пациентов из группы хирургического лечения были менее выражены боли в спине и ногах, выше общая работоспособность, чем у пациентов из группы традиционной консервативной терапии (НПВС, ЛФК, физиотерапия). Крупное рандомизированное сравнение (289 пациентов, 2 года наблюдения) результатов хирургического и нехирургического методов лечения спинального стеноза также продемонстрировало гораздо более высокую эффективность хирургического вмешательства.

В настоящее время существуют следующие показания к хирургическому лечению:

прогрессирующая слабость в ногах;
постоянные боли в ногах при ходьбе;
нарушения функций тазовых органов;
мучительные, невыносимые боли. Цель такого лечения — расширить позвоночный канал и устранить сдавление корешков. Для достижения этой цели традиционно удаляют часть гипертрофированных фасеточных суставов и желтой связки (микродекомпрессия). При выраженном стенозе показано расширенное вмешательство с полным или частичным удалением дуги позвонка (ламинэктомия, гемиламинэктомия). При выраженной нестабильности вмешательство дополняют стабилизирующей операцией. Двусторонняя микродекомпрессия считается наиболее эффективным способом уменьшения болей и улучшения качества жизни.

Двустороннюю декомпрессию корешков можно выполнять из одностороннего доступа: такая операция сегодня наиболее популярна в связи с высокой эффективностью и минимальной хирургической травмой (подробнее см. часть II, случай 17).

Опыт клиники в лечении спинального стеноза свидетельствует о необходимости комплексного, дифференцированного подхода. Если симптомы выражены незначительно, показано пробное консервативное лечение (если ранее оно не проводилось): локальное воздействие на зону максимального стеноза (эпидуральное введение стероидов), уменьшение вторичных проявлений болевого синдрома в виде мышечного спазма и миофасциального синдрома (лечебные блокады миофасциальных узлов и триггерных точек), воздействие на мягкие ткани как в области позвоночника, так и в области конечностей (массаж, физиотерапия), стимуляция метаболических и трофических процессов (парентеральное введение нейротропных и вазотропных препаратов — актовегина, мексидола, трентала и др.), лечебная физкультура.

С другой стороны, длительный анамнез болей (более года), повторные безуспешные попытки консервативного лечения свидетельствуют в пользу хирургического вмешательства. При грубом неврологическом дефиците (парез, нарушения функций тазовых органов, грубые расстройства чувствительности) следует безотлагательно приступать к хирургическому вмешательству. Современные минимально ин-вазивные методы вмешательства позволяют эффективно решать хирургические задачи и обеспечивают скорейшую реабилитацию и восстановление.