Анестезия при болях, повреждениях позвоночника и спинного мозга
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Анестезия при болях, повреждениях позвоночника и спинного мозга

Спинальная анестезия — отзывы и последствия. Как и когда проводится спинномозговой наркоз и противопоказания

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Что такое спинальная анестезия

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Спинальная анестезия – техника проведения

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов. Техника спинальной анестезии:

  • наркоз в позвоночник делают в таком положении: больной находится в сидячем положении (нужно согнуть спину, прижать к груди подбородок, руки в локтях согнутые) или лежит на боку. Сидячая поза предпочтительней, спинальная зона лучше просматривается. Необходима полная неподвижность, чтобы избежать осложнений при спинальном наркозе;
  • прежде чем провести наркоз в спину, врач пальпацией определяет оптимальное место для укола (зона между 5,4 и 3 позвонками);
  • чтобы избежать инфицирования или заражение крови, специальными средствами обрабатывается место, где будет проводиться субдуральная анестезия, все должно быть полностью стерильно;
  • проводится местное обезболивание в области введения спинальной иглы;
  • игла для данной процедуры отличается длинной (около 13 см) и маленьким диаметром (около 1 мм), поэтому в некоторых случаях местное обезболивание не делают;
  • игла вводится очень медленно, проходит все слои кожи, эпидуральный слой, твердую мембрану оболочки спинного мозга. При входе в субарахноидальную полость движение иглы останавливают и из нее достают мандрен (проводник, закрывающий просвет иглы). Если действие проведено правильно, из канюли иглы истекает ликвор;
  • вводится анестетик, игла извлекается, место введения закрывают стерильной повязкой.

Сразу после введения препарата пациент может испытывать побочный эффект: покалывание в нижних конечностях, разливающееся тепло, длиться оно незначительное время это естественное действие анестезии. В отличие от эпидуральной (полчаса) абсолютное обезболивание при спинномозговой анестезии наступает через 10 минут. Вид препарата определяет срок действия анестезии и зависит от времени, сколько будет длиться операция.

Препараты для спинальной анестезии

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

  • лидокаин. Подходит для непродолжительных операций. Используется в сочетании с фентанилом, в течение от 30 до 45 мин. обеспечивает десятый уровень блока;
  • прокаин. Препарат короткого срока действия. Используется 5% раствор. Для усиления блокады комбинируют с фентанилом;
  • бупивакаин. Отличие – относительные показатели действия. Срок уровня блокады до часа, возможно использование более высоких доз (от 5 мг и выше);
  • наропин. Применяется при длительных операциях. Спинномозговой наркоз можно делать 0,75% раствором (3-5 часов действия) и 1% (4-6 часов);
  • адъюванты: адреналин (удлиняет время блока), фентанил (усиливает анестетический эффект);
  • в некоторых случаях в качестве добавки применяют морфин или клофелин.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Спинальная анестезия при родах

Самым распространенным методом обезболивания родов является Главная цель ее проведение – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг, исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы. Люмбальный наркоз рекомендуется в случае:

  • психологической неподготовленности женщины к родам;
  • рождения первенца;
  • если плод крупный;
  • наступления преждевременных родов;
  • стимуляции: после отхода околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности.

Спинальная анестезия – противопоказания

Показания к спинальной анестезии разнообразны, они подразделяются на два вида: относительные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относятся:

  • экстренные случаи, когда нет времени на проведение всех подготовительных процедур с пациентом;
  • неустойчивое настроение (лабильность) больного;
  • аномальные нарушения строения позвоночника;
  • пороки развития ребенка или смерть плода;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • риск возникновения кровотечения и неопределенность времени проведения операции;
  • гипоксия, заболевания центральной нервной системы.

К абсолютным противопоказаниям данного вида анестезии можно отнести:

  • категорический отказ пациента;
  • отсутствие условий для реанимации и плохое освещение;
  • аллергия на анестетики;
  • кожные инфекции: сепсис, герпес, менингит;
  • гипертензия внутричерепная.

Последствия спинальной анестезии

Как и после любого наркоза СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий, проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов. Количество серьезных осложнений выглядит следующим образом:

  • смерть – 0,01% (6 человек от общего количества);
  • судороги – 0;
  • асистолия – 0,06 (26);
  • травма корешков или спинного мозга – 0,06% (24);
  • синдром конского хвоста – 0,01 (5);
  • радикулопатия – 0,05% (19).

К частым негативным последствиям относятся:

  • брадикардия, замедление ЧСС, которое, если не принять меры, может привести к остановке сердца;
  • задержка мочеиспускания (чаще страдают мужчины);
  • повышение внутричерепного давления;
  • спинная гематома;
  • тошнота, обезвоживание;
  • ППГБ – постпункционная головная боль, частое осложнение, вызывающее жалобы пациентов.

Анестезия при болях, повреждениях позвоночника и спинного мозга

По этиологии различают ранения и закрытые травмы позвоночника и спинного мозга.

Открытые повреждения, наносимые острыми предметами, проникают в позвоночный канал и приводят к полному или частичному пересечению спинного мозга.

Как правило, они сопровождаются кровотечением.

Тяжелая закрытая травма позвоночника является причиной анатомического перерыва спинного мозга, хотя функция его может длительно отсутствовать из-за развития спинального шока.

Неотложные операции на позвоночнике, спинном мозге, как и на головном, выполняются по поводу острых поражений мозговой субстанции (травма, гематома), вызывающих компрессию с двигательными, чувствительными нарушениями ниже зоны поражения.

Неотложное хирургическое вмешательство по поводу спинномозговых травм предпринимается все более широко, так как предпринятое в ранние сроки, оно улучшает перспективы восстановления неврологических функций, способствуя ранней мобилизации больного, делает его мобильным. Анестезиолог участвует при поступлении таких пострадавших в санации дыхательных путей и реанимационном пособии.

Патофизиологические механизмы спинномозговых болей и травм

Говоря о патофизиологических механизмах спинномозговых травм, подчеркнем тождественность сосудистых реакций тем, которые регулируют кровоток головного мозга. Необходимо учитывать реакцию самого спинного мозга на травматическое повреждение, операцию. Так, ламинэктомия может повышать или понижать его кровоснабжение не только в зоне вмешательства, но и на всем его протяжении [Hales J. et al., 1981].

При компрессионных повреждениях позвоночника различают два типа поражения спинного мозга. При первом типе развивается паралич на фоне отсутствия видимых структурных изменений (воздействие большой травмирующей силы).

Спинномозговая функция может восстанавливаться в полном объеме после прекращения травматического воздействия. При втором типе возникают структурные нарушения в местах компрессии; функция спинного мозга не восстанавливается. Компрессию спинномозговых нейронов и сосудов могут вызывать сдавливающие гематомы.

Морфологически в сером веществе спинного мозга обнаруживают рассеянные кровоизлияния, а в белом — признаки отека. Через несколько недель некротизированная мозговая ткань замещается полостями, участками фиброзной и глиозной ткани. Определенную патогенетическую роль играют внутриклеточные отложения кальция; его уровень в мозговом веществе возрастает, а во внеклеточной жидкости понижается [Happel R. W. et al., 1981]. В связи с преимущественным его накоплением в аксонах происходит деградация структурных белков.

Читать еще:  Что такое невроз навязчивых движений

Спинальный шок — специфическая форма критического состояния, клиническая картина которого определяется тяжестью соматического и вегетативного паралича.

Следствие соматического паралича — отсутствие чувствительной, двигательной, рефлекторной функций спинного мозга ниже уровня повреждения, прогрессирующая атрофия скелетных мышц в этой зоне с нарушением электролитного обмена в них. Концентрация калия в мышечном волокне снижается до нижней границы нормы, проницаемость клеточной мембраны для ионов калия резко повышается.

Кроме того, в результате соматического паралича нарушается работа двигательного аппарата дыхания: с одной стороны, паралич мышц исключает возможность произвольного их напряжения, с другой — сегменты спинного мозга, расположенные ниже уровня поражения, продолжают посылать к дыхательным мышцам залпы фазной активности, заставляя их ритмически сокращаться.

При поражении спинного мозга на уровне TVI и выше полностью отключается кашлевой механизм (паралич брюшных мышц), задерживается мокрота, формируются обструктивные расстройства дыхания. При поражении на уровне CVI — ТII реципрокность в сокращении инспираторных (диафрагма) и экспираторных (брюшина) мышц нарушается — обе группы мышц сокращаются одновременно, вентиляция легких падает.

Вследствие вегетативного (симпатического) паралича резко увеличивается емкость сосудистого русла при неизменном (или несколько сокращенном) ОЦК, развивается относительная гиповолемия. Снижается или теряется способность сердечно-сосудистой системы к компенсаторным реакциям. Артериальная система — система высокого давления, — превращается в систему низкого давления, в которой распределение кровотока подчиняется закону гравитации.

Резкая смена положения тела больного — поворот на бок, подъем верхней половины туловища — может привести к такому перераспределению крови, что венозный возврат падает ниже предельно допустимой величины — после короткого периода тахиаритмии наступает остановка сердца. Кроме того, нарушается трофика тканей. Компрессия любого участка тела более 2 ч ведет к образованию пролежня, присоединяется инфекция.

Нарушается функция желудочно-кишечного тракта: развивается метеоризм, ограничивающий экскурсии диафрагмы (формируются рестриктивные расстройства дыхания), задерживается стул с абсорбцией продуктов гниения, в результате повышается нагрузка на печень.

В интенсивной терапии как в до-, так и в послеоперационном периоде можно определить два приоритетных направления: стабилизацию гемодинамики и респираторную терапию.

Цель трансфузионной терапии — коррекция гиповолемии, улучшение реологии крови (вливание низкомолекулярных декстранов, альбумина, полиионных кристаллоидных растворов, трентала, курантила). Этих мер, как правило, достаточно для стабилизации гемодинамики на уровне, обеспечивающем адекватную функцию жизненно важных органов.

Респираторная терапия должна начинаться с нормализации вентиляции легких: аэрозольная терапия, удаление мокроты, специальные режимы дыхания (ПДКВ, ОМСД), массаж грудной клетки. Если это не стабилизирует функцию системы дыхания, осуществляют интубацию трахеи, переводят больного на ИВЛ. Определенные трудности для интубации (как назо-, так и оротрахеальной) представляют больные с травмой шейного отдела позвоночника.

Вопрос о трахеостомии, как правило, решается после операции, исходя из уровня поражения спинного мозга и результатов операции. Чем выше уровень поражения, тем чаще операция ревизии спинного мозга и стабилизации позвоночника заканчивается трахеостомией, если это не было сделано раньше.

Опасность анестезиологического пособия

Анестезиологическое пособие во время операции у этого контингента больных представляет особую опасность, обусловленную рядом факторов.

1. Анестетики окончательно уничтожают последние остатки компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. Постуральная реакция в этих условиях может привести к остановке сердца по причинам, выше описанным. Поскольку операции на позвоночнике выполняются чаще всего в положении больного на боку, то опасность эта носит отнюдь не теоретический характер.

Возможны два варианта предотвращения этого осложнения. Во-первых, не надо спешить с поворотом больного на бок после индукции в наркоз и интубации трахеи, необходимо дать возможность гемодинамике стабилизироваться в функционально новых условиях. Во-вторых, следует уложить больного в операционную позицию до индукции в наркоз.

Этот вариант укладки может иметь абсолютные показания при открытой ране в области позвоночника. Все другие показания носят относительный характер. Дооперационная укладка больного на бок сопряжена с необходимостью интубировать трахею именно в этой позиции. Это связано со следующими техническими особенностями. Прежде всего необходимо уложить голову больного так, чтобы не было бокового сгибания в шейном отделе позвоночника.

После миорелаксации тяжелые мышцы языка и дна полости рта «уводят» гортань вниз, от сагиттальной позиции в нижнебоковую. Именно там, «внизу», следует отыскать ее во время ларингоскопии. Интубировать несколько легче резиновой, а не портексной трубкой. Как ни странно, больные с тонкой длинной шеей представляют для интубации большие трудности, чем с короткой. Особые затруднения возникают на боку при назотрахеальной интубации.

Интубация в положении больного на боку позволяет избежать очень неприятного момента — поворота больного с нарушенными защитными реакциями системы кровообращения. Отрицательными сторонами этого варианта являются, во-первых, технические трудности интубации, обусловленные главным образом изменением динамического стереотипа манипуляции, во-вторых; необходимость повернуть больного на спину, если интубация в положении на боку не удалась.

2. Релаксанты сукцинилхолинового ряда, вызывающие плазменную гиперкалиемию, провоцируют потерю калия мышечным волокном и приводят к такому изменению коэффициента «вне- и внутриклеточный калий», которое вызывает остановку сердца. Для предотвращения этого осложнения рекомендуют предварительное введение релаксантов длительного действия (5 мг тубарина, 0,5 мг ардуана), затем через 3—4 мин вводят дитилин.

3. В выборе анестетика предпочтение обычно отдается калипсолу (кетамину) или препаратам НЛА. Назначения фторотана лучше избегать из-за его активного влияния на сосудистый тонус и прямого токсического действия на миокард.

Все перечисленные опасности операционного и послеоперационного периодов подчеркивают важность тщательного мониторинга, который должен включать ЭКГ, исследование газов крови, спирометрию (при спонтанном дыхании), термометрию, почасовой диурез, определение концентрации электролитов крови. Руководствуясь полученными данными, решают вопрос об изменениях в намеченном плане интенсивной терапии о более детальном обследовании.

Спинальная анестезия — отзыв

Спинальная анестезия и её мучительные последствия.

Когда мне делали операцию по пластике пупочной грыжи, я шла, будучи уверена, что мне сделают её под общим наркозом. Общего наркоза я боялась, так как у меня уже была операция по удалению аппендицита под общим наркозом, и отходила от него я очень долго и мучительно с рвотой и головокружениями.

И вот когда врач анестезиолог, выслушав мою историю о прошлом негативном опыте общего наркоза, предложила мне провести операцию под региональным наркозом — спинно-мозговым, я с дуру согласилась, не понимая на что я иду!

Беседовала я с анестезиологом непосредственно перед операцией, времени для поиска информации о том, что такое спинальная анестезия и куда она мне может вылезти, у меня не было, так что я согласилась, рассчитывая, что отходняки не будут такими жуткими, как после общего наркоза. О как же я ошибалась!

Уже на операционном столе меня начало немного трясти от страха. Сама обстановка внушала ужас, хотя я понимала, что операция не страшная, не предполагающая вмешательство во внутренние органы, пройдёт быстро и легко, но перспектива быть свидетелем собственной операции меня совсем не радовала. Я сказала анестезиологу, что передумала и хочу общий наркоз, на что она мне ответила, чтоб я не переживала, «присутствовать» я не буду, мне сделают медикаментозный сон.

Поставили катетер, подключили капельницу, и я заснула. Спинно-мозговую анестезию вводили мне уже спящей, так что все эти ужасы с проколом позвоночника я пропустила. Потом просто проснулась тут же на операционном столе. Я понимала, где нахожусь, была в полном сознании, ничего не болело, мне не тошнило, голова не кружилась. В общем, как будто я просто немного поспала и все. Меня переложили на каталку и отвезли в палату.

И тут я осознала свою беспомощность. Это было очень страшно. Я не могла пошевелить ногами. Все тело ниже пояса было парализовано. Врач сказала, что анестезия полностью пройдёт часов через 8. Эти 8 часов были настоящей пыткой. Я считала минуты, постоянно пытаясь пошевелить ногами и дотрагиваясь к ним, чтоб понять, возвращается ли чувствительность. Меня стали одолевать страшные мысли о том, что во время введения анестезии мне могли попасть в нерв или куда-то там ещё и что я могу остаться парализованной на всю жизнь. В общем, с моей мнительностью эти несколько часов показались мне вечностью. Отходить анестезия начала постепенно — сверху вниз. Сперва вернулась чувствительность в животе, в тазу, потом в коленях, ступни оставались занемевшими.

Через 8 часов онемение прошло почти полностью, кроме ступней, они по-прежнему были онемевшими и жутко болели. Я не знала куда деть ноги. Был уже вечер, но заснуть я не могла из-за болей в ступнях. Мне поставили обезболивающий укол и я уснула.

Читать еще:  Общие сведения о спиртных напитках

Утром онемение в ступнях не прошло. Я сказала об этом врачу, ничего толкового в ответ не услышала, что-то вроде: это невралгия, пройдет.

А потом началось самое страшное. Когда я вставала с кровати у меня начинала жутко болеть голова. Ходить я толком не могла — сильно болели ступни ног. Когда ложилась, головная боль понемногу утихала, а вот ноги болели все время.

Находясь в больнице я практически все время лежала, но вот когда меня выписали домой, начался настоящий ад. Я не знаю как доехала до дома — в такси минут 15 езды, но я думала, что моя голова просто взорвется. Когда зашла домой, сразу легла — мне стало легче. Я выпила обезболивающие — но они не помогали. При любой попытке приподняться даже в положение сидя голова начинала жутко болеть.

Я позвонила своему хирургу, так как телефона анестезиолога у меня не было. Хирург сказал, что головные боли не связаны с операцией и анестезией, но я была убеждена в обратном.

На следующий день я поехала в больницу и пожаловалась на свои головные боли дежурному врачу. Он мне сказал, что такое редко, но бывает. Объяснил, что во время прокола позвоночника через микро прокол происходит утечка ликвора — спинно-мозговой жидкости, в результате чего понижается внутричерепное давление. Может быть и наоборот, ликвор никуда не вытекает, а прибавка жидкости в виде объема анестетика повышает внутричерепное давление. В любом случае, данное состояние не является патологическим и проходит самостоятельно в течении нескольких дней. Врач назначил капельницы, но они мне вообще не помогли.

Состояние моё не улучшилось, но заверения врача, что всё пройдёт, меня немного успокоило. Я поехала домой и стала ждать, когда уймется эта головная боль. Ближайшие несколько дней я все время лежала, малейшая попытка встать приводила к нестерпимой головной боли. Оценивая интенсивность головной боли, могу сказать, что это была самая сильная головная боль в моей жизни. Когда я лежала, голова тоже болела, но не так сильно. Отличительной чертой этой головной боли была именно позиционность — максимальная интенсивность в вертикальном положении.

Спустя 5 дней адских мучений на утро я проснулась с ясной головой и без болей. Я вздохнула с облегчением, но не надолго. На фоне головных болей я совсем не замечала боли в ступнях. Все это время я практически не вставала, а тут начала ходить и поняла, что мне больно наступать на ноги. Я пожаловалась на боли в ногах хирургу и он меня направил к невропатологу.

На приёме невропатолог меня выслушала, и сообщила мне просто принеприятнейшую вещь: оказывается остеохондроз является противопоказанием к применению спинно-мозговой анестезии! Я была просто в ярости от некомпетентности анестезиолога. О том, что у меня остеохондроз она должна была знать, так как перед операцией я дала ей свою медицинскую карточку, где очень много (целых 4!) выписки из рентген-кабинета с диагнозом остеохондроз (я делала рентген разных отделов позвоночника в разное время). Не заметить этого было нельзя (если только она не открывала мою карточку). На консультации перед операцией анестезиолог не спросила меня о состоянии моего позвоночника. Но как? Ведь введение спинно-мозговой анестезии предполагает прокол позвоночника вслепую. Любые патологии позвоночника (не только остеохондроз) могут привести к фатальным последствиям!

Я спросила у невропатолога, могут ли мои невралгии быть связаны с тем, что мне сделали спинальную анестезию при наличии противопоказаний? Ответ не был однозначным, она сказала, что невралгии и постпункционная головная боль (та, от которой я мучалась) могут возникать и при правильно проведенной процедуре анестезии при отсутствии противопоказаний. Все индивидуально.

Невропатолог мне выписала таблетки и физиотерапию. Предписания я выполняла, постепенно боли в ступнях становились все меньше, но полностью они прошли только месяца через два.

Подводя итоги, хочу сказать, что для меня региональная спинно-мозговая анестезия стала настоящей пыткой, теперь я понимаю, что если есть выбор между общей и региональной — лучше выбирать общую. Это конечно не относится к анестезии при кесарево — здесь совсем другие приоритеты. Но стоит помнить о противопоказаниях: остеохондроз, грыжи позвонков и другие проблемы с позвоночником — это серьёзные противопоказания, игнорируя которые можно получить неожиданные осложнения.

Анестезия при болях, повреждениях позвоночника и спинного мозга

Хирургический подход при спинальной травме:
• Устройства для вытяжения позвоночника (т.е. галловытяжение) могут потребоваться как в качестве временной стабилизирующей меры, так и для радикального лечения (например, репозиции перелома/смещения шейного отдела и непрямой декомпрессии спинного мозга).
— Если пациент в сознании и контактен, процедура может выполняться под местной анестезией.
• Окончательная операция фиксации позвоночника может быть плановой.
• При планировании сроков операции необходимо учитывать сопутствующие травмы, например, ЧМТ с отеком мозга, травму грудной клетки с ушибом и коагулопатией, особенно для пациентов с политравмой.

• Если ожидается длительное наблюдение в отделении интенсивной терапии, то операция на шейном отделе из переднего доступа должна быть выполнена перед трахеостомией, так как это вмешательство увеличивает риск инфекционного заражения, а стабильность шейного отдела позвоночника облегчает сестринский уход за пациентом без сознания.
• Стабилизация шейного отдела выполняется через передний или задний доступ. Хирург и анестезиолог должны обсудить целесообразность оротрахе-альной или назотрахеальной интубации.
• Большинство тораколюмбальных переломов можно стабилизировать через задний доступ.
• В некоторых ситуациях необходим торакоабдоминальный доступ с рассечением диафрагмы.
• Резекция тела позвонка (корпэктомия) может привести к массивному кровоизлиянию с ухудшением физиологических нарушений, связанных с хирургическим доступом.

Положение на операционном столе при спинальной травме

Пациенты оперируются в положении на спине или на животе:
— Вне зависимости от используемого положения усиленное внимание нужно уделять поддержанию правильной оси позвоночника, что потребует поддержки со стороны бригады
— Процесс укладки пациента на операционном столе требует участия опытного персонала.
— Крайне необходимо уделять достаточное внимание областям сдавления, так как эти пациенты могут иметь долговременные нарушения чувствительности, которые увеличивают риск разрушения кожных покровов.

Анестезия при спинальной травме. Задачи анестезиолога

Цель анестезиолога при повреждении или потенциальном повреждении спинного мозга та же, что и при повреждениях головного мозга — предотвращение вторичного повреждения (см. «Общие принципы ведения пациента»).
• Следует избегать гипотензии, гипоксии и гипергликемии.
• Описано множество анестезиологических методов, однако нет четкого подтверждения, что исход при ингаляционной анестезии отличается от исхода при использовании ТВВА.
• Часто используется инфузия ремифентанила.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей во время анестезии:
• Интубация при первичной реанимации требует проведения быстрой последовательной индукции в общую анестезию.
• Установка устройства для вытяжения позвоночника для временной или постоянной стабилизации — это одиночная процедура, которая обычно выполняется под местной анестезией.
• Пациентам, которым проводится относительно плановая операция, обычно не требуется быстрая последовательная индукция.
— Суксаметоний относительно противопоказан при поражении спинного мозга, полученном более 24 часов назад и в течение года после травмы, так как приводит к значительному высвобождению калия.

• Полная иммобилизация шеи жестким воротником ограничивает движение шеи и открывание рта. Переднюю часть воротника снимают для облегчения интубации только после проведения ручной иммобилизации шейного отдела.
• Хирург может предоставить пациенту важную информацию о степени нестабильности (например, уровне повреждения, нестабильности со сгибанием или разгибанием) и повреждении спинного мозга.

• Существует несколько методов интубации:
— Фиброоптическая интубация в сознании. Необходим опыт проведения и возможность контакта с пациентом. Обеспечивается возможность оценки и документирования неврологического статуса после интубации и перед началом операции.
— Традиционная ларингоскопия. Анестезиолог не должен стремиться к наилучшему обзору голосовой щели, а должен использовать вспомогательные приспособления, такие как резиновые эластические катетеры для интубации с минимальным нарушением положения головы и шеи пациента во время проведения ручной осевой фиксации. Традиционная ларингоскопия в условиях вытяжения за кости черепа может приводить к значительным позиционным искривлениям шеи. Перед ларингоскопией вытяжение за кости черепа следует заменить на ручную осевую фиксацию шеи.
— Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску с использованием катетера для замены трубок Aintree облегчает интубацию при минимальном движении шеи. Для проведения необходим опыт. При этом следует избегать давления на заднюю стенку глотки, чтобы не вызвать дислокации нестабильного позвоночника.

• Вне зависимости от применяемой техники, необходима тщательная забота и внимание к деталям, а также осторожный и продуманный подход.
• Подтвержденная документально травма спинного мозга вследствие анестезиологических манипуляций у таких пациентов возникает крайне редко. Отсутствуют данные о преимуществе какого-либо отдельного метода.
• В большинстве случаев наиболее безопасным для поврежденного шейного отдела позвоночника является нейтральное положение или легкое разгибание. Следует избегать неконтролируемого сгибания.
• Единственным исключением являются переломы шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите. При этом пациент находится обычно в согнутом положении, которое нужно воспроизвести во время интубации.

Читать еще:  Комплексы упражнений при заболеваниях позвоночника

Сердечно-сосудистая система пациента со спинальной травмой во время анестезии:
• Для обеспечения перфузии спинного мозга кровяное давление поддерживают на верхней границе нормы. Ауторегуляция спинномозгового кровотока может быть нарушена в результате травмы.
• Из-за нарушения симпатической эфферентной иннервации при высоких повреждениях эффект кровопотери может быть усилен из-за неспособности пациента ее компенсировать посредством вазоконстрикции и усиления частоты сердечных сокращений.
• Назначение жидкости должно проводиться в разумных пределах, так как перегрузка может привести к отеку легких.
• Для поддержания адекватного артериального давления могут потребоваться вазоактивные препараты.

Другие проблемы анестезии у пациентов со спинальной травмой:
• Важно контролировать температуру тела, так как обширная хирургическая рана при сиинальной операции и длительные операции приводят к гипотермии у пациентов в положении на животе.
• Назначение перед операцией высоких доз стероидов (например, метилпреднизолона) пациентам с травмой спинного мозга более не рекомендуется.

Мониторинг у пациентов со спинальной травмой:
• У пациентов с высоким уровнем поражения используется неинвазивный и инвазивный мониторинг, включающий измерение артериального и центрального венозного давления.
• Необходимо измерять внутреннюю температуру тела.
• Следует установить мочевой катетер.

Послеоперационный уход за пациентами со спинальной травмой:
• Пациенты с политравмой, сложными случаями, длительными операциями и значительной кровопотерей обычно наблюдаются в палате интенсивной терапии.
• Плановая седация и вентиляция могут быть показаны при ведении пациентов с отеком спинного мозга, особенно при повреждении шейного отдела.
• Послеоперационная обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана отеком или гематомой шейного отдела на стороне травмы/операции.
• Реинтубация может быть более трудной после обширною сращения шейного отдела позвоночника, поэтому рекомендуется проводить отсроченную экстубацию.

Прогноз при спинальной травме:
• В то время как после частичных двигательных и чувствительных нарушений восстановление идет относительно быстро, улучшения при полном неврологическом поражении со временем практически не наступает. Смертность от изолированной спинальной травмы в течение первого года достигает 7%.
• После разрешения фазы спинального шока, возникает спастичность мышц, которая приводит к улучшению дыхательной функции из-за усиления тонуса межкостных мышц, снижению пассивных движений грудной клетки и облегчению ухода за пациентом/возможности мобилизация в зависимости от уровня поражения.
• У этих пациентов часто наблюдаются респираторные осложнения.
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии являются частыми осложнениями.
• Нарушения мочевыводящих путей зачастую требуют дополнительной операции.
• Остеопороз и пролежни являются частой проблемой у пациентов с длительным заболеванием, также как и развитие хронической боли.

Советы анестезиологам при ведении пациента со спинальной травмой:
• При манипуляциях или декомпрессии шейного отдела позвоночника могут возникать нарушения ритма и частоты сердечных сокращений (обычно брадикардия). Они обычно проходят после прекращения хирургической стимуляции, и не требуют медикаментозной терапии.
• Точно уясните цель операции.
• Не существует «правильного» метода трахеальной интубации. Используйте технику, наиболее подходящую пациенту и соответствующую вашему опыту.

Последствия и осложнения спинальной анестезии

Одной из разновидности анестезии во время операции является спинальная. Она заключается в том, что раствор местного анестетика инъекционно попадает в субарахноидальное пространство спинного мозга.

В месте, где делается люмбальная пункция, могут проводиться некоторые виды анестезии. Через этот прокол можно осуществить спинальную анестезию. При условии использования иглы большего диаметра, но с меньшей глубиной введения, можно осуществить эпидуральную анестезию. Применяют анестезию в позвоночник при операции грыж, гинекологических операциях и пр.

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?

Спинальная и эпидуральная анестезии

При использовании эпидуральной анестезии (перидуральная анестезия) импульсы блокируются на уровне корешков спинномозговых нервов. А при спинальной этот импульс блокируется уже на уровне спинного мозга.

Сравнивать их не стоит, т.к. они обе имеют свои преимущества и побочные действия, и каждая из них имеет свою область применения. Они дают разный эффект, по этой причине выбор наркоза на ту или иную операцию будет отличаться.

Факторы риска

Есть определенные вещи, которые могут осложнить ход операции, или благодаря которым имеется большой процент риска развития осложнений после наркоза.

  • Заболевания.
  • Возраст пациента.
  • Общее состояние здоровья.

Совет: обо всех факторах риска должен знать лечащий врач, все перенесенные заболевания, тем более серьезные должны находиться в истории болезни, во избежание серьезных последствий.

Причинами осложнений такой анестезии часто бывает нарушения техники ее проведения, индивидуальная непереносимость анестетика, сопутствующие патологии организма пациента. Играет большую роль заболевание, ради которого будет проводиться операция.

Осложнения и последствия спинальной анестезии

Боль в спине после пункции бывает, например, у больных с грыжами межпозвоночных дисков

Осложнение — это практически мгновенная реакция организма. Если оно возникает через некоторое время – это последствие, которое зачастую тяжелее лечить. Пункция может иметь как легкие осложнения и последствия, так и серьезные.

К легким можно отнести головные боли, брадикардию, снижение АД (артериального давления), расстройства дыхания, боль в спине во время пункции или после ее проведения, задержка мочи.

Тяжелые последствия спинальной анестезии: инфицирование, аллергическая реакция, травматическое повреждение корешков, синдром передних рогов спинного мозга, менингит, спинномозговая гематома.

Головная боль – довольно частое явление после наркоза, которое может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением. Начинается через несколько часов после пункции, может иметь длительность до недели. Она хорошо чувствуется в вертикальном положении, когда больной пытается сидеть или вставать после операции. При возвращении в горизонтальное положение она проходит.

В случае возникшей задержки мочеиспускания, назначают катетеризацию мочевого пузыря. Чаще оно встречается у лиц мужского пола.

Такие осложнения как брадикардия, снижение АД или расстройства дыхания могут наблюдаться сразу после проведения пункции и устраняются медикаментозно в ту же минуту.

При правильном выполнении пункции болей быть не должно, присутствует только некоторое чувство давления в спине. Причиной болевых ощущений во время наркоза может быть сопутствующее заболевание, патологические изменения в позвоночнике или перенесенная операция.

Пункция так же может спровоцировать обострение хронических болей в спине. Все особенности должен объяснить врач – анестезиолог. Зная все заболевания пациента, врач обязан предупредить о возможных последствиях наркоза.

Применение неодноразовых игл тянет за собой инфекционный менингит. Менингеальные симптомы возникают в течение первых суток после операции — это повышенная температура тела, ригидность затылочных мышц, возможна тахикардия или брадикардия, симптомы Кернига, Брудзинского. При возникновении синдрома передних рогов спинного мозга возникает расстройство и утрата функций сфинктера прямой кишки и мочевого пузыря.

При проведении спинальной анестезии очень важно соблюдать все правила асептики

Травматическое повреждение корешков спинного мозга является основным последствием и самым серьезным. При этом больной может испытывать боли ногах, пояснице, крестце, ягодицах. При сильной травматизации возможен парез или паралич нижних конечностей.

При повреждении кровеносных сосудов одним из возможных осложнений может быть спинномозговая гематома. Главное — своевременно выявить гематомы во избежание серьезных последствий.

К редкому, но довольно-таки опасному состоянию можно отнести тотальную спинномозговую анестезию. Тотальная спинномозговая анестезия или тотальный блок может развиваться по целому ряду причин, не обязательно это неправильная техника выполнения. Может сыграть роль выбор иглы, выбор анестетика, особенности состояния пациента и пр. Начальными симптомами может стать утрудненное дыхание, гипотония, брадикардия, после этого может наблюдаться падение ударного объема и чсс (частота сердечных сокращений). Затем идет развитие дыхательной недостаточности, которая развивается из-за паралича межреберных мышц. Другими проявлениями могут быть слабость верхних конечностей, расширение зрачков, потеря сознания.

Крайне важно вовремя распознать опасность и оказать первую помощь.

Совет: при возникновении в послеоперационный период каких-либо осложнений, следует немедленно сообщить об этом врачу. Даже небольшая головная боль после наркоза требует наблюдения, так как может предшествовать серьезным последствиям.

Спинномозговая пункция крайне важна как в диагностических целях, так и в лечении заболеваний. Она имеет свои показания и противопоказания. При правильном выборе наркоза, анестетика, размера иглы, и в целом выполнении техники проведения пункции, как таковых побочных эффектов быть не должно. Но существуют факторы риска, которые зависят от пациента, о которых врач должен предупредить его и быть готовым сам к оказанию первой помощи.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector