Канала алкока синдром
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Канала алкока синдром

Хроническая тазовая боль – что важно знать неврологу

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статистические данные ВОЗ свидетельствуют о том, что каждый пятый человек в мире страдает хронической болью той или иной локализации. Боли в области таза ежегодно заставляют обращаться к гинекологу более 60% женщин. Хроническая тазовая боль (ХТБ) относится к разряду междисциплинарных проблем. Как правило, пациент с ХТБ получает консультации целого ряда специалистов: гинеколога, проктолога, уролога, психиатра и, тем не менее, в итоге нередко остается со своей болью один на один [1].

Известно, что влияние ХТБ на психическую сферу пациента сопоставимо с влиянием инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, язвенного колита и больше влияния зубной и ушной боли. Ряд авторов отмечает, что почти у 20% пациентов из этой группы в анамнезе были суицидальные попытки или намерения, что еще раз подтверждает медико-социальную значимость данной патологии [2].
Нет сомнений, что такого понятия, как «тазовая боль» (без описания других признаков болезни) для оптимального дифференциального поиска недостаточно. В настоящее время в медицинских кругах заметны изменения в подходе к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза. Подход становится мультимодальным [3], поскольку органы малого таза представляют собой единый комплекс, имеющий общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение и мышечно-связочный аппарат. Такой подход легко объясняет, почему поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [4]. В последнее время все чаще в зарубежной литературе вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции» [5, 6].
Согласно определению Международного общества по континенции – контролю мочеиспускания (International Continence Society), синдром ХТБ – это наличие постоянной или периодически повторяющейся боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, кишечной дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или другой верифицированной патологии [7].

Механизмы возникновения тазовой боли очень разнообразны, многие из них мало изучены. Время демонстрирует справедливость высказывания А.В. Болотова о том, что количество причин тазовой боли сопоставимо с количеством причин головных болей [8]. ХТБ может быть отдельным симптомом гинекологического, урологического, проктологического, неврологического, сосудистого, костно-мышечного или психического заболевания, а может иметь вполне самостоятельное нозологическое значение, будучи важнейшим проявлением синдрома тазовой боли. Показательны данные Национального института здоровья США, согласно которым ХТБ становится причиной почти для 40% лапароскопических операций на органах малого таза, однако лишь в 30% случаев удается обнаружить инфекционно-воспалительную или иную висцеральную причину боли.
Мы имеем право называть боль «тазовой», если она локализуется в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, с возможной иррадиацией по передне-внутренней поверхности бедер. Обычно пациенты не могут указать точную локализацию боли и отделить эпицентр боли от зоны иррадиации.
Согласно рекомендациям руководства Европейской ассоциации урологов от марта 2009 г., термин «хроническая тазовая боль» правомерен в том случае, если рецидивирующая или постоянная боль беспокоит пациента не менее 6 мес.

Для верификации генеза ХТБ, как и любого заболевания, самое важное значение имеет грамотно собранный анамнез: история настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, подробные данные о сопутствующей патологии.
Стандартное обследование пациентов с ХТБ включает следующие лабораторные и инструментальные методы:
– лабораторное исследование (в т. ч. на герпетическую инфекцию);
– УЗИ органов малого таза;
– рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
– денситометрию для исключения остеопороза;
– рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря;
– лапароскопию.
В клинической практике тем не менее нередко встречаются пациенты с болями в ано-копчиковой области, промежности, половых органах, стандартное лабораторно-инструментального обследование которых не позволяет установить генез болевого синдрома. Консультация невролога особенно необходима в том случае, если после тщательного урологического и гинекологического обследования нет сомнений в отсутствии локальной патологии органов таза.

По данным D. Hough, W. Pawlina, R. Roberts (2003), одной из важных и при этом часто упускаемой узкими специалистами причиной является нейрогенная причина тазовой боли, а именно невралгия полового нерва. Как сообщают A. Shafik (1991), R. Robert (1991), компрессия полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1:3.
Являясь каудальным отделом крестцового сплетения, половой нерв выходит из полости таза, огибая седалищную ость или крестцово-остистую связку (рис. 1).
Половой нерв (n. pudendus, S3–S4) обеспечивает иннервацию мышцы, поднимающую задний проход и копчиковую мышцу, сфинктер ануса, поперечную мышцу промежности, луковично-пещеристую мышцу, иннервирует кожу передней части заднего прохода, заднюю сторону мошонки или больших половых губ, кожу полового члена или клитора, мочеиспускательный канал и сфинктер мочеиспускательного канала. Компрессия полового нерва может развиться как из-за воздействия напряженной грушевидной мышцы, так и вследствие сдавления его между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Также нерв может быть компримирован в половом канале – канале Алкока [9, 10], который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы. Помимо компрессии причинами нейропатии полового нерва могут быть его повреждение в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования.

Для болей, связанных с поражением полового нерва, типичной локализацией считается область прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Характерным симптомом является усиление односторонней боли в положении сидя, при акте дефекации, половом акте. Как правило, в положении лежа боль уменьшается. Также могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства.
Жалобы больных можно расценить как проявления заболеваний нижних мочевыводящих путей, и без детального неврологического осмотра патология полового нерва длительное время может оставаться недиагностированной. Логичным следствием является достаточно редкая выявляемость пудендоневропатии [11].
При проведении неврологического осмотра наиболее ранним и, чаще всего, единственным неврологическим симптомом поражения полового нерва является нарушение чувствительности в зоне его иннервации.
В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока помимо электронейромиографии (ЭНМГ) также может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, поскольку при компрессии нерва эти сосуды также подвергаются сдавлению, что проявляется снижением скорости кровотока на стороне поражения. Для исключения онкопатологии как причины нейропатии необходимо проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза [12, 13].

Исключение такого основного этиологического фактора, как воспаление органов малого таза и/или безуспешность лечения должны натолкнуть врача на мысль о возможном поражении мышечно-связочного аппарата таза [14]. По данным W. Smith, (1959) G. Thiele (1963), J. Slocumb (1984), причиной хронического тазового болевого синдрома, не связанного с висцеральной патологией малого таза и травматическими изменениями и требующего пристального внимания невролога, очень часто может являться миофасциальный болевой синдром. S. Skootsky [15] сообщает о 30% пациентов с ХТБ в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, у которых был диагностирован миофасциальный синдром (МФС). Миофасциальный тазовый болевой синдром в большинстве случаев регистрируется в женской когорте пациентов, например, в исследовании W. Smith (1959) 80% пациентов составляли женщины.

Для длительно существующего МФС типично появление характерных триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Как правило, болезненный спазм и активные триггеры обнаруживаются в мышце, поднимающей анус, и в грушевидной мышце.
Часто прослеживаются 2-сторонние связи МФС с тревогой и депрессией: возможно как провоцирование тревогой МФС, так и усугубление уже существующего МФС эмоциональными нарушениями. Женщины с ХТБ значимо чаще, чем в здоровой популяции женщин, переживают такие психологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, сексуальный абузус [16].
Понимание значительной распространенности МФС тазового дна диктует необходимость проводить интравагинальное пальпаторное исследование мышц тазового дна каждой женщине, имеющей необъяснимые тазовые боли.
Данные отечественных ученых также подтверждают, что компрессионная невралгия полового нерва и болевой МФС с образованием миотонических узлов являются важными причинами хронического тазового болевого синдрома, не связанного с инфекционно-воспалительными процессами в органах малого таза и вертеброгенной патологией [17].
Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с резистентными к лечению хроническими урологическими и гинекологическими заболеваниями для выявления нейропатических и миофасциального синдромов.

Эффективное лечение синдрома ХТБ не является легкой задачей. С учетом многофакторного характера патогенеза ХТБ и на основании результатов проведенных в данной области исследований рекомендован комплексный лечебный подход, включающий следующие ключевые звенья:
– устранение хронической боли (антидепрессанты, антиконвульсанты);
– психологическая коррекция (психотерапия);
– лечение невропатии, МФС малого таза (витамины группы В, миорелаксанты);
– коррекция патобиомеханических нарушений таза (мануальная терапия, лечебная гимнастика).
Медикаментозное лечение нейропатии полового нерва включает такие препараты для лечения нейропатической боли, как антиконвульсанты (прегабалин). В состав комбинированной терапии нейропатии полового нерва должны входить большие дозы витаминов группы В (В1, В6, B12). Ярким представителем комплексов витаминов группы В является Нейромультивит – патентованный комбинированный поливитаминный лекарственный препарат, созданный австрийской компанией Lannacher Heilmittel GmbH. Нейротропные компоненты Нейромультивита улучшают скорость проведения нервного импульса и активизируют репаративные процессы в периферических нервах. Фармакологическое действие препарата определяется свойствами витаминов, входящих в его состав.

Витамин B1 в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу – кофермент многих ферментных реакций, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Витамин B6 в фосфорилированной форме является коферментом метаболизма аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование и др.), участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов (дофамин, норадреналин, адреналин, гистамин, γ-аминомасляная кислота). Витамин В12 является природным органическим соединением, в состав которого входит атом металла – кобальта. Витамин B12 необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов; участвует в переносе метильных групп (и др. одноуглеродистых фрагментов), синтезе нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов; обладает выраженным липотропным действием и повышает при хронической и острой гипоксии потребление кислорода; эффективно усиливает иммунитет. Многообразные физиологические функции витамина В12 являются основанием для того, чтобы широко рекомендовать его при нарушениях функций кроветворных органов, расстройствах обменных процессов, неврологических заболеваниях. Применение витамина В12 при туннельных синдромах способствует не только ремиелинизации, но и снижению интенсивности болевого синдрома.
При применении комбинации витаминов группы В клинически значимо снижается активность ноцицептивных нейронов ЦНС, что способствует антиноцицептивному действию. Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивной нейропатической боли на антиноцицептивный эффект НПВП доказано в ряде клинических исследований [18, 19]. В целом, можно сказать, что витамины группы В, оказывая метаболическое влияние на процессы миелинизации в периферических нервных волокнах и воздействуя на ноцицептивную и нейропатическую боль, являются средством патогенетической терапии.
Показаниями к назначению Нейромультивита служат неврологические заболевания: полиневропатии различного генеза, невриты, невралгии, корешковый синдром, плекситы (в т. ч. компрессионно-ишемического характера), парез лицевого нерва.

Читать еще:  Детское заболевание аутизм

Компоненты препарата являются водорастворимыми, что исключает возможность их кумуляции в организме. Таблетки Нейромультивита, покрытые пленочной оболочкой, предназначены для приема внутрь: 1 таблетка 3 р./сут в течение 1 мес. Препарат хорошо переносится и предназначен для длительной терапии.
В качестве лечебного метода применяется блокада полового нерва (например, сочетанием 5 мл 0,5% бупивакаина и 80 мг триамцинолона), которая выполняется под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии.

В случае верификации МФС для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в триггерные точки. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под контролем ЭНМГ. Для расслабления мышц тазового дна пациентам с МФС рекомендовано использование упражнений. Предлагается выполнять сокращение мышц промежности в течение 7–8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим их расслаблением в течение 7–8 с с задержкой дыхания на вдохе. Выполняются упражнения сериями по 10 повторений 5–6 раз в течение дня в положении сидя или лежа. Ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы – необходимые условия эффективного лечения ХТБ, связанной с МФС.

Пудендальная невралгия

Пудендальная (от лат. pudenda — «наружные половые органы», производное от pudendum, означающее буквально «части, которых нужно стыдиться) невралгия (от греч. neuron, «нерв» + algos, «боль» — это боли в зоне иннервации нерва или нервов) — это хроническая, нейропатическая, тазовая боль, которая часто неверно диагностируется и лечится неподобающим образом. Она возникает как у мужчин, так и у женщин, хотя данные исследований свидетельствуют о том, что 2/3 случаев заболевания обнаруживается у женщин.

Основной симптом заболевания – боль в области гениталий или анальноректальной области, при этом болезненные ощущения усиливаются в положении сидя. Боль возникает в области таза и может проявляться как с одной стороны, так и с обеих сторон тела. Пациенты, страдающие пудендальной невралгией, описывают боль как жгучую, кинжальную или ноющую, колющую. Ощущения сравниваются со сдавлением, скручиванием и даже онемением.

Термин пудендальная невралгия (ПН) используется наравне с «защемлением полового нерва», хотя в 2009 г. одно из исследований пришло к выводу, что «распространенность ПН неизвестна и, вероятно, является редким явлением». Кроме того, в том же исследовании говорится, что «нет никаких доказательств, из-за которых ПН может быть приравнена к защемлению полового нерва». Это означает, что пациент может иметь все симптомы защемления полового нерва, перечисленные в критериях профессора Роберта Нантеса 2006 г., при этом не имея этого самого защемления.

Клиническая анатомия

Половой (срамной нерв) – это парный нерв, ветви которого расположены с правой и левой стороны тела человека.

  • Нервные корешки – S2-S4
  • Чувствительные ветви – иннервируют наружные половые органы мужчин и женщин, а также кожу вокруг ануса, анального канала и промежности.
  • Двигательные ветви – иннервируют целый ряд мышц тазового дна, наружный уретральный сфинктер и наружный анальный сфинктер.
  • Вегетативные – несут симпатические нервные волокна к коже дерматомной области S2-S4.

Ущемление полового нерва на разных уровнях (седалищная ость, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, канал Алькока) является причиной инвалидизирующей, хронической и трудноизлечимой тазовой боли. Данная боль в значительной степени многообразна и сложна, поскольку часто связана с множеством функциональных симптомов, сбивающих с толку.

Патофизиология

Точный механизм дисфункции и повреждения нерва зависит от этиологии. Повреждение может быть одно или двух сторонним.

Причинами ПН могут послужить сдавление, растяжение, прямая травма нерва, радиация. Пудендальная невралгия – это функциональное защемление, при котором боль возникает во время компрессии или растяжение нерва. Симптоматика со временем ухудшается из-за повторяющихся микротравм, что в итоге приводит к постоянной боли и дисфункциональным жалобам. Срамной нерв защемляется во время продолжительного сидения или езды на велосипеде.

Пудендальную невропатию может вызвать растяжение нерва из-за натуживания во время родов или запоров. Также к этиологическим факторам относятся занятия фитнесом, работа в тренажерном зале, приседания с весом, жимы ног, карате, кикбоксинг и катание на роликовых коньках. Виды спорта, популярные среди молодежи, считаются фактором риска, что может быть связано с костной перестройкой седалищной ости. Вибрационная травма может быть получена в результате вождения по неровным дорогам и сельскохозяйственным полям. Также пудендальную невралгию может вызвать падение на ягодицы.

Клиническая картина

Клиническая характеристика ПН – боль в области таза, которая усиливается в течение дня во время сидения и уменьшается, если пациент встает или ложится. Также среди симптомов – сексуальная дисфункция и трудности с мочеиспусканием и/или дефекацией. Для подтверждения диагноза рекомендуется пользоваться Нантскими критериями. Болевые ощущения сходы с теми, что испытывают больные при компрессионной нейропатии.

В большинстве случаев пациенты описывает нейропатическую боль как жгучую, покалывающую, либо вызывающую онемение, ухудшающуюся в положении сидя.

На ранней стадии, боль может проявляться только во время сидения, однако по прошествии времени она становится более-менее постоянной и от сидения только усиливается еще больше. Многие из пациентов с ПН не в состоянии присесть в принципе. Любопытно, что сидеть на унитазе для них гораздо менее болезненно, что связано, скорее всего, с тем, что в этом случае давление оказывается не на мышцы тазового дна, а на седалищные бугры. В основном, в течение дня боль при ПН только усиливается.

Диагностика

Диагностика ПН сильно затруднена, так как для данного заболевания не существует специфических тестов. Именно поэтому большое значение отводится тщательному сбору анамнеза и физическому обследованию.

Широкое распространение получили диагностические критерии, разработанные профессором Робертом Нантесом. Согласно его теории, при ПН должны присутствовать пять критериев: (1) боль ограничена областью, за иннервацию которой отвечает половой нерв; (2) боль преобладает во время сидения; (3) боль не заставляет пациента просыпаться; (4) отсутствуют объективные сенсорные дефекты; (5) положительный эффект от инъекций обезболивающих препаратов.

Объективно, данные критерии отражают базовый функциональный уровень пациента в начале терапии. Как только лечение началось, те же критерии могут использоваться для определения прогресса и эффективности лечения.

Физическое обследование при ПН фокусируется на обычной неврологической оценке срамного нерва. Чувствительность определяется с помощью булавочного укола на каждой ветви нерва с обоих сторон. Проверяется дорсальный нерв (иннервирует женский клитор и головку члена), промежностный нерв (задняя область половых губ и мошонки) и нижний ректальный нерв (задняя область промежности). Гораздо чаще у пациентов встречается гипералгезия, нежели гипоалгезия. Нормальная чувствительность к булавочному уколу может встречаться даже если количественное сенсорное тестирование ненормально. Давление оказывается на нерв в канале Алькока, медиально к седалищной ости, для того, чтобы вызвать болевой, мочевой или ректальный симптомы (феномен Валлея (Valleix).

МРТ позволяет классифицировать ПН в зависимости от области защемления нерва: тип I – в области седалищной вырезки, тип II – седалищной ости и крестцово-седалищной связки, тип IIIа – внутренней запирательной мышцы, тип IIIb — внутренней запирательной мышцы и грушевидной мышцы и тип IV – защемление дистальных ветвей срамного нерва.

Дифференциальный диагноз

  • Гендерно-нейтральные патологии: кисты Тарлова, кокцигодиния, хроническая тазовая боль (ХТБ), ишиас, синдром постоянного сексуального возбуждения (PGAD).
  • У мужчин: абактериальный хронический простатит, простатодиния, идиопатическая прокталгия.
  • У женщин: вульводиния, хроническая тазовая боль, эндометриоз, вагинизм.

Оценка исходов

  1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
  2. Опросник боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire, MPQ).
  3. Опросник для диагностики вида боли (Douleur Neuropathique 4 questions — DN4).
  4. Краткий опросник оценки выраженности болевого синдрома (Brief Pain Inventory — Short Form (BPI-sf).

Лечение

Для лечения НП целесообразно использовать три типа лекарств:

  • Миорелаксанты.
  • Анальгетики.
  • Противосудорожные средства.

Инвазивное лечение

Данные вмешательства выполняются опытными врачами:

  1. Хирургическое освобождение защемленного полового нерва (в некоторых случаях после операции пациенты могут испытывать боль, и для восстановления им потребуется помощь физического терапевта).
  2. Ботокс/инъекции ботулотоксина (тип А).
  3. Импульсная высокочастотная стимуляция полового нерва, корешков крестцового нерва или крестцово-подвздошного сочленения.
  4. Инъекции кортизона.
  5. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).
  6. Инъекции гиалуроновой кислоты.
  7. Нейромодуляция с использованием имплантированных электродов.

Отбор кандидатов на оперативное лечение обязательно должен включать однократное диагностическое введение анестетика в область полового нерва. Напомним, что данная процедура представляет собой пятый критерий диагностики ПН по Нантесу.

Читать еще:  Тест на ощущения психология

Клиническое ведение пациента зависит от причины, вызвавшей повреждение нерва. Когда причина не очевидна, пациентам рекомендуется сначала попробовать наименее инвазивные и наименее рискованные методы лечения.

Неинвазивная или консервативная терапия

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Долгосрочная цель физической терапии – избавление от боли и улучшение качества жизни.

Физиотерапевтический анализ включает двигательную оценку пациента. С ее помощью можно обнаружить неадекватные двигательные паттерны, которые могут быть причиной симптомов болезни. Также анализ часто включает обследование мышц таза (выполняется с большой осторожностью), что дает возможность определить способность данных мышц сокращаться и расслабляться.

  • беседу с пациентом о механизме боли;
  • коррекцию биомеханики движений, положения тела или деятельности пациента;
  • внутренняя мануальная терапия для облегчения здорового мышечного сокращения и расслабления (если применимо).

Упражнения на расслабление мышц тазового дна (МТД)

Это наиболее предпочтительная стратегия для тех физических терапевтов, которые специализируется на дисфункциях и расстройствах тазовой диафрагмы. Питер Доран (Peter Doran) и Мишель Коппетирс (Michel Coppetiers), два австралийских физических терапевта, провели исследование, в котором, в частности, сообщали о протоколе лечения боли в области тазового пояса при поражении полового нерва. Они добились большого успеха при работе с небольшой группой пациентов, используя внешне управляемые приемы для мобилизации крестцово-подвздошных суставов, уменьшения напряжения на крестцово-бугорных и крестцово-остистых связках. Это неинвазивный подход, который следует рассмотреть до того, как будут предприняты более агрессивные подходы.

Самопомощь при ПН:

Пациенту следует использовать подушку/валик (в виде пончика или С-образную), которая поддерживает седалищные бугры и приподнимает тазовое дно над сиденьем. Такая поддержка снимает избыточное напряжение с МТД и полового нерва. Пациенту также следует избегать положений и движений, которые провоцируют боль.

При лечении используются упражнения, расслабляющие напряженный половой нерв и обеспечивают временное облегчение боли:

  • Мостик с широко расставленными ногами.
  • Махи ногами назад в положении стоя.
  • Отведение и разгибание ног в положении лёжа на боку.
  • Разгибание ног в коленно-кистевом положении.
  • Поза кобры.
  • Прогибы спины.

Эффективность специальных упражнений или асан йоги при терапии хронической пудендальной невралгии мало изучена и требует более тщательных исследований.

Прогноз

Пудендальная невралгия сильно сказывается на качестве жизни пациента, но не влияет на ее продолжительность. Многие пациенты с ПН сообщали на медицинских форумах и в группах поддержки, что также испытывали депрессию и постоянное чувство дискомфорта. Впрочем, после правильной диагностики заболевания и по мере лечения указанные симптомы постепенно снижались.

Заключение

Пудендальная невралгия – это болезненное нейропатическое состояние, которое охватывает области дерматом, иннервируемых половым нервом. Его следует подозревать, если пациент жалуется на жгучую боль в клиторе/половом члене, наружных половых органах у женщины/мошонке у мужчин, промежности и прямой кишке. Обычно боль усиливается при сидении и снижается или проходит, когда пациент стоит. Часто проявляется сразу после операций на влагалище, травмах таза или родов. Для диагностики ПН используются критерии Нантеса. Блокады полового нерва под контролем компьютерной томографии более точны, чем трансвагинальные инъекции. В самом начале лечения факторы, провоцирующие боль, должны быть минимизированы (к ним относятся определенные действия, положения, движения), также на начальном этапе должны применяться медикаменты. У пациентов с миалгией МТД используется физическая терапия и инъекции ботокса. В случае, если консервативное лечение не дает результатов, то используется хирургическое лечение: хирургическая декомпрессия полового нерва, либо методы блокирования боли. Знания и передовой опыт в этой области быстро обновляются, в связи с чем в будущем ожидаются изменения в диагностике и протоколах лечения ПН.

Нейропатия полового (срамного) нерва

Определение:

Нейропатия полового (срамного) нерва, также известная, как «Пудендальная невралгия», «Синдром канала полового нерва», «Синдром канала Алкока», «Синдром компрессии полового нерва», «Тоннельная пудендопатия» — достаточно частое, но редко диагностируемое заболевание.

Симптомы: боль в области промежности, половых органов, заднего прохода. Как и все виды нейропатической боли, эта боль характеризуется чувством жжения, покалывания, «мурашек». Достаточно часто встречается ощущение инородного тела в прямой кишке, влагалище и/или мочеиспускательном канале. В дополнение к этим симптомам, могут быть: недержание мочи или кала, сексуальные дисфункции. Боль усиливается в положении сидя. У женщин симптомы невралгии полового нерва включает в себя боли (жжение, зуд, покалывание) в области клитора, лобка, вульвы, нижней 1/3 влагалища и половых губ. Кожа в этих областях может быть гиперчувствительна к прикосновению и нажатию (гиперэстезия и аллодиния).

Возможные симптомы также включают жжение, онемение, повышенную чувствительность, ощущение электрического тока или ножа, ноющие боли, ощущение комка или инородного тела во влагалище или прямой кишке, чувство перекручивания или сжатия, аномальные температурные ощущения, чувство «горячей кочерги», запор, боль и затрудненная дефекация, затруднение или жжение при мочеиспускании, боль при половом акте, и сексуальная дисфункция — потеря чувствительности клитора и/или передней трети влагалища.

Диагностические критерии нейропатии полового нерва:

  • Боль (жжение, зуд) в области трех ветвей полового нерва (клитор, область заднего прохода, преддверия влагалища)
  • Нейропатический характер боли (жжение, зуд, покалывание, «мурашки», гиперчувствительность или потеря чувствительности)
  • Эффект от блокады полового нерва (снижение боли на 12 — 36 часов)
  • Снижение скорости кровотока в половой артерии, которое определяется во время ультразвукового допплеровского сканирования. Поскольку половая артерия проходит вместе с половым (срамным) нервом в канале Алкока, процессы, приводящие к компрессии полового нерва также приводят к сдавлению половой артерии.

Анатомия полового (срамного) нерва (nervus pudendus, pudendal nerve):

Половой (срамной) нерв выходит из спинного мозга на уровне 2,3,4-го крестцовых позвонков (S2-S4), покидает полость малого таза через большое седалищное отверстие, а затем возвращается в малый таз через грушевидное отверстие, под грушевидной мышцей. Грушевидная мышца может вызывать компрессию (сдавление) полового (срамного) нерва при миофасциальном синдроме (piriformis syndrome).

В полости малого таза половой нерв проходит через канал Алкока, где так же может сдавливаться сакроспинальной связкой.

Далее, он делится на три ветви:

  • Ректальный нерв
  • Промежностный нерв
  • Клиторальный нерв

Именно поэтому, симптомы нейропатии полового нерва проявляются в области заднего прохода, промежности и наружных половых органов.

Причины нейропатии полового нерва:

  • Акушерская нейропатия – повреждение полового нерва во время родов, иногда вместе с ним страдает обтураторный нерв
  • Миофасциальные синдромы — гипертонус грушевидной мышцы может вызвать компрессию полового нерва в foramen infrapiriformis. Кроме того, сдавление полового нерва может быть вызвано спазмом внутренней запирательной мышцы или мышцы, поднимающей задний проход.
  • Травматическая нейропатия – вызвана хронической травмой (езда на велосипеде или лошади) или переломом костей таза.
  • Компрессия полового нерва в канале Алкока

Диагностика нейропатии полового нерва:

Диагноз ставится на основании так называемых диагностических критерий (Aix-en-Provence diagnostic criteria):

  • Локализации боли (одна или более ветвей полового нерва – чаще с одной стороны)
  • Характера боли (жжение, «мурашки», покалывание, ощущение «удара током»)
  • Усиления боли в положении «сидя»
  • Уменьшение боли в положении «лежа»
  • Односторонний характер боли
  • Положительное воздействие холода
  • Инъекция анестетика в область полового нерва уменьшает боль на 12 или более часов
  • Ультразвуковое исследование канала Алкока с определением скорости кровотока в половой артерии позволяет заподозрить компрессию полового нерва при снижении скорости кровотока в артерии – поскольку они проходят в этом канале вместе.

Лечение:

Лечение обязательно должно быть комплексным:

  • Препараты, влияющие на нейропатическую и хроническую боль (Лирика, Тебантин)
  • Физиотерапия
  • Блокады полового нерва с анестетиками и глюкокортикоидами
  • Хирургия – декомпрессия полового нерва
  • Нейромодуляция

Помните о том, что продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев.

В области диагностики и лечения нейропатии полового нерва (pudendal neuralgia) мы тесно сотрудничаем с проф. Эриком Ботраном, одним из ведущих мировых специалистов по лечению хронической тазовой боли, который регулярно проводит консультации в нашей клинике. Следующий визит профессора Ботрана состоится в декабре 2014 года.

В нашей клинике мы используем все современные методы лечения.

  • Блокада полового нерва
  • Криоанальгезия полового нерва современным криохирургическим аппаратом CRYO S Electric
  • Остеопатическая корррекция
  • Декомпрессионные операции

Мы являемся единственной клиникой в России, где проводятся операции по декомпрессии полового(срамного) нерва.

Обращайтесь к нам и мы сделаем все возможное, чтобы Вам помочь.

Пациенты из других городов полагают, что лечение в нашей клинике длительное и поэтому им сложно к нам приехать! Иногда это действительно так, но в большинстве случаев для диагностики достаточно одного дня. На следующий день выполняется инъекция ботулинического токсина, крионевролиз полового нерва, декомпрессия полового нерва, TVT-операция – в общем, наиболее эффективные манипуляции по лечению синдрома хронической тазовой боли и нарушений мочеиспускания. Продолжить лечение пациенты могут у себя дома – под нашим внимательным наблюдением через Skype, электронную почту и т.д. Мы выдаем все необходимые препараты и (при необходимости) приборы для домашней физиотерапии.

Пудендальная нейропатия

Пудендальная невралгия – она же — нейропатия полового нерва – это одно из худших состояний, доводящих человека до… нежелания больше так жить, это если простым языком. В данной статье я делюсь своим опытом диагностики и лечения этого заболевания, пытаясь не загружать читателя медицинскими терминами и сленгом.

Боль. Тяжелая, изматывающая, заставляющая менять образ жизни. Утро каждого дня описывается одним выражением: «страх ожидания усиления боли». Утром еще как-то можно жить, но не дай Бог, если нужно просто посидеть. Весь день, весь вечер – ожидание сна. Разнообразие болевых ощущений: жжение в уретре, боль в мошонке или половых губах и влагалище, тяжелое онемение или наоборот – гиперчувствительность в промежности. Хуже всего – ощущение инородного тела, вызывающее при рассказе стойкую ассоциацию с ужасами инквизиции: иголка в половых органах, ветка в уретре или гвоздь в заднем проходе.

Читать еще:  Почему происходят головокружения. Сосудистые заболевания мозга и прочее

На этом фоне меркнут обычные симптомы: спазм, стреляющие и колющие боли в анусе, мошонке, половом члене или влагалище. Меркнут, потому что человек с пудендальной невралгией как правило, точно знает, что всякого рода спазмы, стрельбы и колики – это преходящее, это сейчас пройдет. А вот постоянная фоновая боль останется. Как и вызванная ею депрессия. Жизнь с защемлением полового нерва – это безрадостное существование.

Как понять, что болит именно срамной нерв?

Причин для самых различных болей в тазовой области – вагон и маленькая тележка. Далеко не каждая боль обусловлена пудендальной невралгией или сдавлением полового нерва. Именно поэтому, мы в нашей клинике, перед тем, как установить этот диагноз, вдумчиво и обоснованно исключаем другие причины боли.
Разработаны определенные характерные черты для этой патологии – так называемые Нантские критерии.

Нантские критерии пудендальной невралгии

  • Боль (жжение, чувство инородного тела, гиперчувствительность и т.п.) в зоне, за которую отвечает половой или срамной нерв.
  • Боль возникает или усиливается в положении сидя
  • Боль не вызывает нарушения сна
  • Нет серьезных нарушений чувствительности
  • Блокада пудендального нерва снимает болевой синдром

История одного из пациентов с проблемой срамного нерва

В кабинет входит один из моих врачей с пациентом, мужчиной примерно 40 лет. Я привычно встаю, здороваюсь.
-Присаживайтесь, пожалуйста.
-Доктор, Вы сильно будете против, если я постою? Три часа летел к вам, потом – час в такси, сил никаких.
-Пудендальная нейропатия?
-Да. Для меня хуже нет, чем сидеть. Стоя еще можно жить…
Врач представляет историю болезни пациента. Они уже минут 30-40 общались, мой коллега выяснил весь анамнез и рассказывает, в общем-то, довольно типичную историю.
…-Многократное лечение хронического простатита, массаж и физиотерапия предстательной железы на протяжении уже 7 лет. Также консультирован проктологом, была операция по поводу геморроя – на болевой синдром никак не повлияло. Со временем боль стала только хуже – теперь болит анус, мошонка, постоянное ощущение иглы в мочеиспускательном канале. В положении сидя усиливается жжение во всей зоне: промежности, особенно – в уретре и теперь уже в анусе. Сон не нарушен, грубых нарушений чувствительности нет. Простата практически здорова: ни по анализам, ни по пальпации патологии нет.
-А я говорил! Говорил, что у меня нет простатита. – Возмущенно перебивает пациент, — Будто других диагнозов нет.
-Другой диагноз есть, к сожалению. Синдром хронической тазовой боли.
-А вот его мне и поставили в конце концов. Что только не назначили. Антидепрессанты, антиконвульсанты, гормоны, обезболивающие такими курсами, что пришлось потом желудок лечить. Я уже фармакологом стал – так хорошо в этих лекарствах разбираюсь. Теперь к психиатру отправляют, потому что я ненавижу муравьев. Сказал как-то эту фразу, имея в виду вибрацию и мурашки в мошонке…
-Погодите к психиатру. Что на МРТ таза?
-Ни-че-го! Боль у меня справа, а ставят мне по МРТ маленькую грыжу слева. Теперь к тому же у меня эрекция страдает
-Ясно. Смотрите. Боль у Вас в зоне иннервации пудендального нерва, серьезных нарушений чувствительности нет. Сон не нарушен. Боль усиливается, когда Вы сидите. Это уже три признака патологии пудендального нерва, возможно — его ущемления в канале Алкока. Делаем три исследования: УЗИ с доплером пудендальных артерий, нейрографию пудендальных нервов и блокаду пудендального нерва. С результатами возвращаетесь, принимаем решение.
-Да, Ваш доктор уже выписал мне эти направления и объяснил, зачем это все нужно…

Причины ущемления полового нерва и его лечение

Половой нерв — это парная структура, которая с обеих сторон тела образована парными ветвями спинальных нервов. Основное назначение — обеспечение иннервации органов, которые имеются как у мужчин, так и у женщин: область промежности, мышца, которая поднимает задний проход, сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря. Далее в строении имеются некоторые отличия — например, у мужчин он обеспечивает чувствительность, а также вегетатику мошонки, пещеристых тел, а у женщин — те же функции в отношении клитора, больших и малых половых губ. Защемлением полового нерва принято называть патологию, которая может принести множество дискомфорта, чаще всего причиной выступает компрессионная невропатия.

Рассмотрим симптомы и методы лечения данной патологии.

Причины развития

Основной этиологический фактор, который может спровоцировать половую нейропатию – это защемление срамного нерва, происходящее в канале Алкока. Именно в связи с этим специалисты именуют болезнь как «синдром канала Алкока».

Недуг может прогрессировать из-за образования грыжи либо травмирования паховой зоны. Поражение пахово-подвздошного нерва – это результат того, что начинают формироваться мышечные рубцы. Как правило, это происходит после травмы или проведенного хирургического вмешательства.

Также нейропатия может развиться в результате следующих факторов:

  • затяжная родовая деятельность;
  • наличие переломов тазовых костей;
  • гипертонус грушевидной железы;
  • герпес;
  • напряжение запирательной внутренней мышцы;
  • наличие злокачественных новообразований в области малого таза;
  • спазм мышц, которые расположены в заднем проходе;
  • повреждения нервов из-за катания на велосипеде или на лошади.

Определить точно, имеется ли патология, поможет обследование. Для этого необходимо обратиться к врачу-неврологу, он назначит диагностические мероприятия для того, чтобы установить диагноз.

Основные симптомы

Симптоматика нейропатии разнится. Основной симптом — это изменение функции органов, которые находятся в тазу. У человека может присутствовать нарушение чувствительности, либо проблемы с вегетатикой. Причем изменение чувствительности может сопровождаться ярко выраженным болевым синдромом, а что касается вегетатики — будут присутствовать нарушения функции желез и прочих структур, которые состоят из гладкомышечных волокон.

Нарушения трофики эпидермиса мошонки, промежности, зоны возле анального отверстия также являются симптомом того, что могло произойти ущемление.

Рассмотрим симптомы патологии:

  • нарушение функции половых органов;
  • чувство ощущение инородных тел в зоне паха;
  • неприятные ощущения в области паха – чувство жжения, сильный зуд;
  • боль, которая носит ноющий характер – в области таза;
  • чрезмерная чувствительность эпидермиса в паховой зоне;
  • после мочеиспускания у больного возникает дискомфорт, сопровождающийся болью;
  • могут присутствовать ложные позывы к опорожнению мочевого пузыря.

Реже при патологии можно отметить следующую симптоматику:

  • запоры;
  • болезненность при коитусе;
  • чувство, будто мышцы промежности онемели.

Специалистами также было установлено, что болезнь способствует усилению тревожности, а в некоторых случаях даже является причиной депрессивных состояний. Как сопутствующее заболевание патологию также может сопровождать болезнь Альцгеймера.

Диагностика и лечение

Чтобы корректно провести диагностические мероприятия, больной должен рассказать доктору обо всей имеющейся симптоматике. Например, при наличии патологии болезненные ощущения снижаются, если больной находится в лежачем положении, и усиливаются, если он сидит. При прикладывании холода пациент также может ощущать временное облегчение — это свидетельствует о наличии нейропатии. Также врач может осмотреть больного методом пальпации, чтобы найти характерные для защемления нерва области.

Назначают следующие диагностические мероприятия:

  • ультразвуковое исследование — чтоб определить, есть ли нарушения кровотока по половой артерии;
  • допплерогрпафия — выполняется с той же целью, что и УЗИ;
  • новокаиновая блокада нервного тракта — проверить, присутствует ли исчезновение дискомфорта после проведения процедуры.

Только после того, как будет установлен диагноз, пациенту назначают терапия, основное назначение которой — восстановление нервов, а также снятие неприятной симптоматики в области промежности и малого таза.

В связи с этим пациенту рекомендуют следующие медикаменты:

  1. Миорелаксанты — нужны для того, чтобы расслабить мускулатуру бедренно-полового нерва.
  2. Противосудорожные лекарственные средства — они снимают боль, популярным является Габапентин.
  3. Седативные средства — также назначаются для того, чтобы снизить болевые ощущения.
  4. Растворы гормонов, а также анестетиков — для блокады полового нерва — препараты класса Нейромультивита. При применении мочеиспускание и дефекация должны нормализоваться, а неприятные ощущения — пройти.
  5. Ректальные, либо вагинальные суппозитории с активным действующим веществом типа Диазепам.
  6. Применение витаминов С и группы В — для нормализации общего состояния.
  7. Физиотерапевтические методики — фонофорез, электрофорез. Применяются на фоне хронического течения патологии.
  8. Лечебная физкультура — для каждого пациента подбирается индивидуально, нужна для того, чтобы осуществлять массаж мышц промежности.

Если все вышеперечисленные методики являются неэффективными в таком случае пациенту назначается хирургическая декомпрессия.

Профилактические меры

В некоторых случаях заболевание имеет тенденцию рецидивировать – если пациент не соблюдает определенные правила. Врачи утверждают, что при повторном возникновении защемления седалищного нерва симптоматика становится ярче, причем вылечить патологию будет сложнее. Чтобы избежать рецидива, необходимо придерживаться следующих рекомендаций специалиста:

  • если человек профессионально занимается конным спортом либо велоспортом, нужно обязательно делать перерывы и соблюдать меры предосторожности, чтобы защитить паховую область от повреждений;
  • проведение тракции в случае перелома бедра нужно проводить с применением промежностного фиксатора, у которого площадь опоры не более 9 см, должна также присутствовать смягчающая прокладка;
  • введение раствора магния сульфата внутримышечно (если планируются большие дозы) нужно проводить с осторожностью, чтобы избежать появления ишемического некроза мышц ягодиц.

Если пациент отмечает неприятные симптомы, боли — следует как можно быстрее записаться на консультацию к своему лечащему врачу.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector