Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи
Lechenienarkomanii-tomsk.ru

Вредные привычки

Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе

При тиреотоксическом (тиреоидном) кризе пациент нуждается в неотложной помощи: это состояние связано с риском для его жизни. Криз возникает как развитие осложнения при тиреотоксикозе. Болезнь, связанная с повышенным содержанием гормонов щитовидной железы в организме человека, тоже не является самостоятельным заболеванием. Это следствие других патологических нарушений щитовидной железы.

Опасность патологического состояния состоит в «атаке» организма тиреоидными гормонами, массово концентрирующимися в крови пациента. Если вовремя их «не остановить», человек погибнет.

Факторы, вызывающие патологию

Возникновение кризисного состояния связано с неверно выбранной тактикой терапии токсического диффузного зоба или, как его еще называют, болезни Грейвса. Это заболевание аутоиммунного характера, которая вызвана быстрым ростом щитовидной железы.

Существует еще ряд причин тиреотоксического криза, вызывающих опасное для жизни состояние:

  • Операции на щитовидной железе, проводимые для устранения диффузного зоба;
  • Хирургическое вырывание зубов;
  • Эфирный наркоз, который используют во время хирургического вмешательства;
  • Радиоактивный йод, применяемый во время терапии заболеваний, связанных со щитовидной железой;
  • Неправильно выбранная дозировка или длительность приема лекарственных средств в период лечения;
  • Использование рентгеновских лучей для обработки щитовидной железы;
  • Неправильная пальпация щитовидной железы.

К серьезным провокаторам криза относят такие состояния:

  • Патологии инфекционного характера, связанные с дыхательными путями;
  • Проблемы с током крови в мозгу;
  • Период беременности и родовой деятельности;
  • Сильный стресс;
  • Травмирование;
  • Длительные физические нагрузки;
  • Эмболия легочных артерий.

Клинические проявления тиреотоксического криза возникают преимущественно летом, в конце весны или в начале осени.

Опасное для жизни состояние является следствием нарушения терапии, которое приводит к гормональному дисбалансу.

Характерная симптоматика

Проявления и симптомы тиреоидного криза связаны с превышенной концентрацией трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Под их воздействием в состоянии криза развиваются такие патологические процессы:

  • Недостаточность функциональных возможностей надпочечников;
  • Увеличенное синтезирование катехоламинов;
  • Активизация 3-х систем: симпатико-адреналовой, гипоталамуса и ретикулярной формации мозга.

Опасное для жизни состояние имеет характерные признаки и симптомы, которые проявляются внезапно. В исключительных случаях возможно развитие продромального периода, когда симптоматика медленно нарастает.

Выделяют 2 периода криза:

  1. Возбуждение (раздражение симпато-адреналовой системы);
  2. Заторможенность, появление сердечно-сосудистых патологий (прекращение работы механизмов компенсирования).

Рассмотрим симптомы криза и неотложную помощь, которую важно предоставить до приезда медиков.

  • Лихорадочное состояние, при котором показатели температуры тела поднимаются до 39-40 градусов;
  • Частый пульс, достигающий до 200 ударов в минуту;
  • Головная боль;
  • Обильное потоотделение;
  • Руки и ноги сильно дрожат;
  • Резко снижается количество выделяемой мочи;
  • Нарушения ЦНС;
  • Расстройство органов ЖКТ.

Особого внимания требуют симптомы, подтверждающие расстройства нервной системы. Их фиксируют у 90 % больных.

  • Заторможенность;
  • Быстрая смена эмоционального фона;
  • Маниакальный синдром;
  • Тревожность;
  • Нарушения сна;
  • Возбуждение;
  • Спутанное сознание;
  • Сильная слабость, ощущаемая в мышечной ткани лица и тела.

Патологические изменения в сердечно-сосудистой системы проявляются в таких признаках:

  • Увеличенные показатели артериального давления;
  • Мерцание предсердий;
  • Тахикардия;
  • Одышка;
  • Тяжелое дыхание.

«Желудочно-кишечная» симптоматика выглядит так:

  • Отсутствие аппетита;
  • Тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  • Спазматические приступы в области живота;
  • Диарея.

Специфика диагностики и прогноза

Диагностика криза основывается на характерных симптомах видов заболеваний, вызывающих патологию щитовидной железы. Обязательно учитываются возможные провоцирующие факторы: больной в состоянии после хирургической операции, болезни инфекционного характера и т. д.

Постановка диагноза требует дополнительных лабораторных и аппаратных исследований:

  • Биохимический анализ крови;
  • Определение уровня сахара в крови;
  • ЭКГ;
  • Прослушивание сердечных тонов;
  • Фиксирование показателей пульса и артериального давления.

Отсутствие неотложной помощи во время тиреотоксического криза приведет к галлюцинациям, бреду и острой форме психоза. Затем возбужденное состояние сменяется заторможенностью и полной потерей в пространстве.

Особенность доврачебных действий

Мы уже упоминали о том, что проявления тиреоидного криза чаще всего развиваются за 2-4 часа. В этом случае первым неотложным действием должен стать вызов бригады скорой помощи. Детально опишите диспетчеру состояние больного, ярко выраженные симптомы. Затем приступайте к оказанию доврачебной помощи.

  • Обеспечьте больному удобное положение;
  • Ослабьте или снимите давящие элементы одежды;
  • Обеспечьте свободный доступ свежего воздуха в помещение;
  • Измерьте показатели температуры тела и давления;
  • Оцените частоту пульсации и дыхания в минуту.

Важная задача доврачебной помощи – снижение высокой температуры тела. Однако использовать с этой целью аспирин нельзя! Температуру снижают с помощью средств народной медицины: обтирания холодной водой, раствором уксуса или спиртом.

Помните, что криз сопровождается желудочными расстройствами, поэтому важно предусмотреть появление рвоты. Чтобы больной не захлебнулся собственными рвотными массами, положите его на бок. Во время рвоты придерживайте его голову. Затем дайте прополоскать рот чистой водой.

В случае отсутствия жизненно важных показателей (сердцебиения и дыхания) проводят реанимационные действия.

Если больной в сознании, важно обеспечить его обильным питьем. До приезда медиков не давайте ему медикаменты в виде таблеток: при кризе всасываемость нарушена.

Медикаментозная терапия

После оказания первой помощи медики в экстренном порядке приступают к введению лекарств. Прием лекарственных средств выполняет 3 задачи:

  1. Нейтрализация фактора, спровоцировавшего опасное состояние;
  2. Поддержание функциональных возможностей организма;
  3. Нормализация гормонального фона.

При кризе, вызванном тиреотоксикозом, алгоритм медикаментозной помощи следующий:

  • Для замедления выработки тиреоидных гормонов вводят препараты, содержащие йод;
  • Чтобы подавить функциональные возможности щитовидной железы, используют мерказолил;
  • Раствор натрия с глюкозой и преднизолон вводят для восстановления функции надпочечников.
  • Чтобы снять нервное напряжение, вводят капельным способом дроперидол.

Специфика терапии выбирается на основании особенностей клинических проявлений патологии.

Профилактические меры

Тиреотоксический криз – опасная патология, которая может привести к летальному исходу. Поэтому соблюдение профилактических мер по его не допущению – важная составляющая лечения болезней щитовидной железы.

Избежать столь опасного состояния помогут следующие профилактические правила.

  • Прием антитиреоидных средств должен осуществляться согласно предписаниям врача;
  • Перед хирургическим вмешательством или началом терапевтического лечения йодом пациент должен достигнуть эутиреоидного состояния.

Помните! Любые нарушения гормонального фона требуют быстрой корректировки.

Полезное видео — Тиреотоксикоз

Методика коникотомии (крикотиреотомии)

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик (10-15 см), голову запрокидывают назад. Пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща (рис. 20-17). Над связкой делают небольшой (до 1,5 см) поперечный разрез кожи (рис. 20-18), в разрез вводят указательный палец, пальпируют перстневидно-щитовидную связку и скальпелем, введенным по ногтю, рассекают ее. В образовавшееся отверстие в трахее вводят любую полую трубку и фиксируют ее на коже. Сегодня в арсенале врачей, занимающихся оказанием экстренной помощи, имеется специальное устройство — коникотом, состоящий из троакара и пластиковой канюли, которая проводится в трахею по троакару как по проводнику после прокола перстневидно-щитовидной связки. Применение коникотома значительно ускоряет и упрощает всю процедуру.

Рис. 20-17. Анатомические особенности расположения перстневиднощитовидной связки

При отсутствии возможности выполнения коникотомии и обструкции дыхательных путей на уровне гортани, восстановление проходимости дыхательных путей может быть обеспечено за счет пункции крикотиреоидной связки и оставления в трахее 2-3 игл большого (2-2,5 мм) внутреннего диаметра (Чен Г. и др., 1996) (рис. 20-19).

Рис. 20-18. Место разреза перстневиднощитовидной связки при проведении коникотомии

Рис. 20-19. Место пункции крикотиреоидной связки

20.4.4. Утопление

Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадание жидкости в дыхательные пути.

Различают три вида утопления в воде.

• Смерть в воде (синкопальный тип утопления).

Этиология. Истинное утопление. В его основе лежит попадание воды в альвеолы. В зависимости от того, в какой воде произошло утопление (пресной или морской), будет различный патогенез. Пресная вода, в силуразности осмотического градиента с кровью, быстро покидает альвеолы и проникает в сосудистое русло (рис. 20-20 а). Это приводит к увеличению ОЦК и гемодилюции, отеку легких, гемолизу эритроцитов, уменьшению концентрации ионов натрия, хлора и кальция плазмы, а также белков плазмы. При утоплении в морской воде в результате разности осмотического градиента между кровью и морской водой, причем здесь отмечается явное преобладание градиента морской воды над кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла (ем. рис. 20-20 б). В связи с этим уменьшается масса циркулирующей крови (до 45 мл/кг), увеличивается гематокрит (В.А. Неговский, 1977).

Рис. 20-20. Патогенез утопления в пресной (а) и морской (б) воде

Асфиксическое утопление возникает без аспирации воды. В основе данной патологии лежит рефлекторный ларингоспазм. Голосовая щель не пропускает воду, но она же не пропускает и воздух. Смерть наступает от механической асфиксии.

Синкопальный тип утопления (смерть в воде) наступает в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Наиболее частый вариант данного типа утопления отмечается при внезапном погружении пострадавшего в холодную воду.

Клиника. При истинном утоплении выделяют 3 периода: начальный, агональный и клинической смерти. Состояние сознания зависит от периода утопления и его вида. Нарушение дыхания возможно от шумного до агонального. Наблюдаются цианоз, озноб, гусиная кожа. При утоплении в пресной воде отмечаются клиника отека легких, артериальная и венозная гипертензия, тахикардия, аритмия. Из верхних дыхательных путей может выделяться пена, иногда с розовым оттенком, в результате гемолиза эритроцитов. При утоплении в морской воде более характерны артериальная гипотензия, брадикардия.

Читать еще:  Галоперидол инструкция по применению

Неотложная помощь. Вне зависимости от того, в какой воде произошло утопление, при остановке дыхания и сердечной деятельности пострадавшему необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий. Перед проведением искусственного дыхания следует освободить верхние дыхательные пути (ВДП) от воды и инородных тел (речной песок, водоросли, ил и т.д.). Оптимальным способом освобождения ВДП, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. При невозможности выполнить данное пособие рекомендуется уложить пострадавшего животом на согнутое колено человека, оказывающего реанимационную помощь, и дождаться вытекания жидкости из ВДП (рис. 20-21). Данная процедура должна занимать не более 5-10 с, после чего необходимо приступить к реанимационному пособию (см. раздел 20.3. Сердечно-легочная реанимация).

Рис. 20-21. Положение пострадавшего на согнутом колене

В условиях стационара лечение носит синдромный характер и складывается из следующих направлений.

• Проведение комплекса реанимационных мероприятий и перевод больного на ИВЛ (по показаниям).

• Санация трахеобронхиального дерева, терапия бронхиолоспазма, отека легких.

• Коррекция КЩС и электролитов.

• Профилактика пневмонии и почечной недостаточности.

Первая врачебная помощь при неотложных состояниях

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

ОБМОРОК
Обморок – приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. В зависимости от выраженности факторов, способствующих нарушению мозгового кровообращения.
Выделяют: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический виды обморочных состояний.
Этапы развития обморока.
1. Предвестники (предобморочное состояние). Клинические проявления: дискомфорт, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота, онемение кончиков пальцев. Продолжается от 5 секунд до 2 минут.
2. Нарушение сознания (собственно обморок). Клиника: потеря сознания продолжительностью от 5 секунд до 1 минуты, сопровождающееся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40 – 50 в минуту, систолическое АД снижается до 50 – 60 мм. рт. ст. При глубоких обмороках возможны судороги.
3. Постобморочный (восстановительный) период. Клиника: правильно ориентируется в пространстве и времени, могут сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Придать больному горизонтальное положение.
2. Расстегнуть воротник.
3. Обеспечить доступ свежего воздуха.
4. Протереть лицо влажной салфеткой или оросить холодной водой.
5. Вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторная стимуляция дыхательного и сосудодвигательного центров).
При неэффективности перечисленных мероприятий:
6. Кофеин 2,0 в/в или в/м.
7. Кордиамин 2,0 в/м.
8. Атропин (при брадикардии) 0,1 % — 0,5 п/к.
9. При выходе из обморочного состояния продолжить стоматологические манипуляции с принятием мер к профилактике рецидива: лечение проводить при горизонтальном положении пациента с адекватной премедикацией и с достаточной анестезией.

КОЛЛАПС
Коллапс – это тяжелая форма сосудистой недостаточности (уменьшение сосудистого тонуса), проявляющаяся снижением АД, расширением венозных сосудов, уменьшением объема циркулирующей крови и скоплением ее в кровяных депо – капиллярах печени, селезенке.
Клиническая картина: резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД, частый и слабый пульс, частое, поверхностное дыхание. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются, что затрудняет выполнение венепункции. Больные сохраняют сознание (при обмороке больные теряют сознание), но безучастны к происходящему. Коллапс может быть симптомом таких тяжелых патологических процессов, как инфаркт миокарда, анафилактический шок, кровотечение.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Больному придать горизонтальное положение.
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. Преднизолон 60-90 мг в/в.
4. Норадреналин 0,2% — 1 мл в/в на 0,89% растворе натрия хлорида.
5. Мезатон 1% — 1 мл в/в (для повышения венозного тонуса).
6. Корглюкол 0,06% — 1,0 в/в медленно на 0,89% растворе натрия хлорда.
7. Полиглюкин 400,0 в/в капельно, 5% раствор глюкозы в/в капельно 500,0.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз – внезапное быстрое повышение АД, сопровождающееся клинической симптоматикой со стороны органов – мишеней (чаще головного мозга, сетчатки глаза, сердца, почек, ЖКТ и др.).
Клиническая картина. Резкие головные боли, головокружение, шум в ушах, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Нарушение зрения (сетка или туман перед глазами). Больной возбужден. При этом наблюдается дрожание рук, потливость, резкое покраснение кожных покровов лица. Пульс напряжен, артериальное давление повышено на 60-80 мм.рт.ст. по сравнению с обычным. Во время криза могут возникнуть приступы стенокардии, острое нарушение мозгового кровообращения.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Внутривенно в одном шприце: дибазол 1% — 4,0 мл с папаверином 1% — 2,0 мл (медленно).
2. При тяжелом течении: клофелин 75 мкг под язык.
3. Внутривенно лазикс 1 % — 4,0 мл на физиологическом растворе.
4. Анаприлин 20 мг (при выраженной тахикардии) под язык.
5. Седативные средства – элениум внутрь 1-2 таблетки.
6. Госпитализация.

Необходимо постоянно контролировать артериальное давление!

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Типичная форма лекарственного анафилактического шока (ЛАШ).
У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать выдох, на головокружение или головную боль. Расстройство сознания возникает в терминальной фазе шока и сопровождается нарушениями речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.
Клиническая картина ЛАШ: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, отек век лица, обильная потливость. Дыхание шумное, тахипноэ. У большинства больных развивается двигательное беспокойство. Отмечается мидриаз, реакция зрачков на свет ослаблена. Пульс частый, резко ослабленный на периферических артериях. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.
В зависимости от тяжести течения и времени развития симптомов (от момента введения антигена) различают молниеносную (1-2 минуты), тяжелую (через 5-7 минут), средней тяжести (до 30 минут) формы шока. Чем короче время от введения препарата до возникновения клиники, тем тяжелее протекает шок, и тем меньше шансов на благополучный исход лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий
Срочно обеспечить доступ к вене.
1. Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Вызвать «на себя» бригаду скорой помощи.
2. Уложить пациента, приподнять нижние конечности. Если больной без сознания, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть. Ингаляция увлажненного кислорода. Вентиляция легких.
3. Внутривенно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. При затруднении венепункции адреналин вводят в корень языка, возможно интратрахеально (прокол трахеи ниже щитовидного хряща через коническую связку).
4. Преднизолон 90-120 мг в/в.
5. Раствор димедрола 2% – 2,0 или раствор супрастина 2% – 2,0, или раствор дипразина 2,5% – 2,0 в/в.
6. Сердечные гликозиды по показаниям.
7. При обструкции дыхательных путей – оксигенотерапия, 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в/в на физ.растворе.
8. При необходимости – эндотрахеальная интубация.
9. Госпитализация больного. Идентификация аллергии.

ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Клиническая картина. Беспокойство, тахикардия, головокружение и слабость. Цианоз, мышечный тремор, озноб, судороги. Тошнота, иногда рвота. Расстройство дыхания, снижение АД, коллапс.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Придать больному горизонтальное положение.
2. Свежий воздух. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
3. Кофеин 2 мл п/к.
4. Кордиамин 2 мл п/к.
5. При угнетении дыхания – кислород, искусственное дыхание (по показаниям).
6. Адреналин 0,1 % — 1,0 мл на физ.растворе в/в.
7. Преднизолон 60-90 мг в/в.
8. Тавегил, супрастин, димедрол.
9. Сердечные гликозиды (по показаниям).

Приступ стенокардии – пароксизм боли или других неприятных ощущений (тяжесть, сжатие, давление, жжение) в области сердца продолжительностью от 2-5 до 30 минут с характерной иррадиацией (в левое плечо, шею, левую лопатку, нижнюю челюсть), вызванный превышением потребления миокарда в кислороде над его поступлением.
Провоцирует приступ стенокардии повышение артериального давления, психоэмоциональное напряжение, которое всегда имеет место до и во время лечения у врача-стоматолога.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Прекращение стоматологического вмешательства, покой, доступ свежего воздуха, свободное дыхание.
2. Нитроглицерин в таблетках или капсулах (капсулу раскусить) по 0,5 мг под язык каждые 5-10 минут (всего 3 мг под контролем АД).
3. Если приступ купирован, рекомендации амбулаторного наблюдения кардиолога. Возобновление стоматологического пособия – по стабилизации состояния.
4. Если приступ не купирован: баралгин 5-10 мл или анальгин 50% – 2 мл в/в или в/м.
5. При отсутствии эффекта – вызов бригады скорой помощи и госпитализация.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Острый инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью участка миокарда в кислороде и его доставкой по соответствующей коронарной артерии.
Клиника. Наиболее характерным клиническим симптомом является боль, которая чаще локализуется в области сердца за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Боль обычно носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Объективно отмечаются бледность кожи, цианоз губ, повышенная потливость, снижение АД. У большинства пациентов нарушается сердечный ритм (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Читать еще:  Что такое либидо у женщин

Алгоритм лечебных мероприятий

1. Срочное прекращение вмешательства, покой, доступ свежего воздуха.
2. Вызов кардиологической бригады скорой помощи.
3. При систолическом АД ;100 мм.рт.ст. под язык 0,5 мг нитроглицерина в таблетках каждые 10 минут (суммарная доза 3 мг).
4. Обязательное купирование болевого синдрома: баралгин 5 мл или анальгин 50% – 2 мл в/в или в/м.
5. Ингаляция кислорода через маску.
6. Папаверин 2% – 2,0 мл в/м.
7. Эуфиллин 2,4% – 10 мл на физ. р-ре в/в.
8. Реланиум или седуксен 0,5% — 2 мл
9. Госпитализация.

Клиника. Потеря сознания. Отсутствие пульса и сердечных тонов. Остановка дыхания. Бледность и синюшность кожи и слизистых, отсутствие кровотечения из операционной раны (лунки зуба). Расширение зрачков. Остановка дыхания обычно предшествует остановке сердца (при отсутствии дыхания сохранен пульс на сонных артериях и зрачки не расширены), что учитывается при реанимации.

Алгоритм лечебных мероприятий
РЕАНИМАЦИЯ:
1. Уложить на пол или кушетку, запрокинуть голову, выдвинуть челюсть.
2. Очистить дыхательные пути.
3. Ввести воздуховод, провести искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца.
при реанимации одним человеком в соотношении: 2 вдоха на 15 сдавливаний грудины;;
при реанимации вдвоем в соотношении: 1 вдох на 5 сдавливаний грудины.;
Учитывать, что частота искусственного дыхания – 12-18 в мин., а частота искусственного кровообращения – 80-100 в мин. Искусственная вентиляция легких и наружный массаж сердца проводятся до приезда «реанимации».
Во время реанимации все препараты вводятся только внутривенно, внутрисердечно (адреналин предпочтительней – интертрахеально). Через 5-10 минут инъекции повторяют.
1. Адреналин 0,1% – 0,5 мл в разведении 5 мл. физ. раствора или глюкозы внутрисердечно (предпочтительней – интертрахеально).
2. Лидокаин 2% – 5 мл (1 мг на кг веса) в/в, внутрисердечно.
3. Преднизолон 120-150 мг (2-4 мг на кг веса) в/в, внутрисердечно.
4. Натрий гидрокарбонат 4% – 200 мл в/в.
5. Аскорбиновая кислота 5% – 3-5 мл в/в.
6. Холод к голове.
7. Лазикс по показаниям 40-80 мг (2-4 ампулы) в/в.
Реанимация проводится с учетом имеющейся асистолии или фибрилляции, для чего необходимы данные электрокардиографии. При диагностике фибрилляции применяется дефибриллятор (если последний имеется в наличии), предпочтительней до проведения медикаментозной терапии.
На практике все перечисленные мероприятия проводятся одновременно.

Архив врача: здоровье и болезни

Неотложная помощь при кровотечении

Кровь представляет собой биологическую ткань, обеспечивающую нормальное существование организма. Количество крови у мужчин в среднем около 5 л, у женщин— 4,5 л; 55% объема крови составляет плазма, 45%—кровяные клетки, так называемые форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и др.).

Кровь в организме человека выполняет сложные и многообразные функции. Она снабжает ткани и органы кислородом, питательными компонентами, уносит образующиеся в них углекислоту и продукты обмена, доставляет их к почкам и коже, через которые эти токсические вещества удаляются из организма.

Жизненная, вегетативная, функция крови заключается в непрерывном поддержании постоянства внутренней среды организма, доставке тканям необходимых им гормонов, ферментов, витаминов, минеральных солей и энергетических веществ.

Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более 1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери.

Кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к смерти уже через несколько минут. Поэтому любое кровотечение должно быть по возможности скоро и надежно остановлено.

Необходимо учитывать, что дети и лица преклонного возраста, старше 70—75 лет, плохо переносят и сравнительно малую потерю крови.

Кровотечение наступает в результате нарушения целости различных кровеносных сосудов вследствие ранения, заболевания. Скорость истечения крови и интенсивность его зависят от характера и величины сосуда, особенностей его повреждения.

Кровотечения бывают нередко при гипертонической, язвенной, лучевой и некоторых других болезнях. Эти нетравматические кровотечения происходят из носа, рта, заднего прохода. Излившаяся кровь может скопиться в грудной полости, органах живота.

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

Наиболее опасно артериальное кровотечение. Оно возникает при повреждении артериального сосуда, изливающаяся при этом кровь ярко-красного цвета и выбивается из раны сильной пульсирующей струей (иногда фонтаном).

При венозном кровотечении кровь темнокрасная, течет медленно, непрерывно. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому реже носит угрожающий характер, однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая (нередко смертельная) опасность: вследствие отрицательного давления в этих венах в них в момент вдоха поступает воздух; воздушный пузырь (эмбол) может вызвать закупорку просвета кровеносного сосуда — воздушную эмболию и стать причиной молниеносной смерти.

Капиллярное кровотечение наступает при повреждениях сосудов малого калибра, при неглубоких, но обширных ранах. Капиллярная кровь имеет алый цвет, сочится равномерно со всей поверхности поврежденной ткани.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждениях внутренних органов — печени, почек, селезенки и т. д. По существу это как бы смешанное кровотечение из артерий, вен и капилляров. При этом кровь истекает обильно и непрерывно из всей раневой поверхности органа.

Кровотечение бывает наружным (из ран или естественных отверстий тела) и внутренним (кровь скапливается в полостях тела — черепе, груди, животе или каком- либо органе).

Внутреннее кровотечение, если оно обильно, может стать угрожающим, так как его начало и интенсивность зачастую трудно определить, диагностировать, а поэтому необходимая помощь может запоздать.

При любом кровотечении оказывающий помощь должен действовать быстро, решительно и осторожно. Его задача состоит в том, чтобы как можно скорее, проще и надежнее остановить кровотечение, не усугубив при этом состояния пострадавшего.

Первая помощь при наружном кровотечении:

  • необходимо придать кровоточащей части тела возвышенное положение,
  • наложить давящую повязку или жгут (выше места повреждения):
    • при небольшом артериальном кровотечении достаточно применить плотную давящую повязку.
    • Если это кровотечение обильное (алая кровь бьет непрерывной и сильной струей), нужно без промедления наложить кровоостанавливающий жгут.

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА

  1. Жгут накладывают при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей.
  2. При кровотечении из артерий верхней конечности жгут лучше расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерий нижней конечности — на средней трети бедра.
  3. Жгут накладывают на приподнятую конечность: подводят под место предполагаемого наложения, энергично растягивают (если он резиновый) и, подложив под него мягкую прокладку (бинт, одежду и др.), накручивают несколько раз (до полной остановки кровотечения) так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута надежно завязывают или скрепляют с помощью цепочки и крючка.
  4. Жгут должен быть наложен туго, но при этом не следует излишне сильно сдавливать ткани конечности, так как возможны очень тяжелые осложнения; к жгуту обязательно прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени его наложения.
  5. Нельзя держать жгут на конечности более 1,5 ч.

Правильно примененный жгут остановит любое кровотечение из поврежденных сосудов конечности, а неумелые действия при наложении жгута могут стать причиной невритов, параличей, омертвения тканей, гангрены. Поэтому жгут нужно применять только тогда, когда нет другого быстрого и надежного способа остановить угрожающее жизни артериальное кровотечение.

При этом прокладка под жгутом должна быть действительно защитной, мягкой и плотной, а жгут не должен сдавливать конечность больше указанного в правилах времени.

Венозное и капиллярное кровотечение из сосудов конечности можно остановить посредством давящей повязки. Наложив такую повязку, следует придать конечности возвышенное положение.

Для остановки кровотечения используют также способ пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в типичном месте. Лучше всего, если удается прижать этот сосуд к кости.

При угрожающем жизни кровотечении, если нельзя использовать жгут, нужно накрыть рану стерильной салфеткой, затем введенными в нее пальцами прижать кровоточащий сосуд. Однако нужно помнить, что безопаснее метод прижатия сосуда не в самой ране, а вне ее.

При артериальном кровотечении сосуд сдавливают выше места его повреждения, а при кровотечении из вены — ниже раны. Для этого нужно знать схему магистральных артериальных сосудов и места их пальцевого прижатия.

Итак, при кровотечении из сосудов височной области височную артерию прижимают впереди мочки уха к скуловой кости. При сильном кровотечении из ран головы, лица, языка сдавливают сонную артерию, прижимая этот сосуд на шее к позвоночнику.

Читать еще:  Панические атаки несколько раз в день

Для временной остановки кровотечения из сосудов конечностей можно использовать метод максимального сгибания конечности в суставах.

При кровотечении из сосудов плеча руку заводят за спину и фиксируют ее повязкой. Если кровоточат сосуды предплечья, руку сгибают в локтевом суставе. При кровотечении из ран голени или стопы ногу сгибают максимально в коленном суставе и, придав конечности такое положение, ее надежно прибинтовывают.

Если кровотечение обильно, а источник его неизвестен,— спешите вызвать врача для спасения жизни больного.

При кровотечении из носа пострадавшего нужно усадить так, чтобы
голова находилась в вертикальном положении или была слегка отклонена назад; сжать нос на 2—3 мин; ввести в передний его отдел тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода; положить на область носа холодную примочку. Больному не рекомендуется дышать носом и сморкаться.

При кровотечении после удаления зуба больной должен прижать кровоточащее место небольшим стерильным тампоном из ваты или марли и крепко сжать челюсти.

При кровотечении из уха слуховой проход тампонировать нельзя. Следует срочно выяснить причину кровотечения. Если его источником не является поверхностная рана, необходимо безотлагательно вызвать «скорую помощь», так как кровотечение из уха может быть следствием тяжелого повреждения черепа и мозга. Поверхностную рану следует обработать спиртовым раствором йода и закрыть чистой повязкой.

Кровотечение из легкого возникает при повреждении его кровеносных сосудов вследствие травмы или болезни (туберкулез, опухоль и др.). Кровь у больного выделяется в основном при кашле. Необходимо придать ему удобное, полусидячее положение, на грудь положить пузырь со льдом или холодной водой, срочно вызвать врача.

Кровавая рвота наблюдается при травматических повреждениях пищевода, желудка или при их заболеваниях (язвы, опухоли, патология сосудов). Первая помощь заключается в предоставлении больному покоя. Его укладывают в постель, на живот кладут пузырь со льдом, снегом или холодной водой. Больного нельзя кормить и поить. Необходимо срочно вызвать «скорую помощь».

Коникотомия

Во многих странах мира проводятся поиски наиболее технически простых и безопасных оперативных вмешательств, которые могли бы быть выполнены за максимально короткое время врачом любой специальности при механическом закрытии дыхательных путей человека. Ведь трахеотомия все таки опасна для жизни человека. Врач, выполняя такую операцию впервые, в примитивных условиях, без помощников, может не справиться с больным, который мечется в приступах асфиксии, что приведет к его гибели.

Коникотомия (кониотомия, крикотиреотомия) должна использоваться при сердечно-легочной реанимации как метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей. Показанием для коникотомии является механическая асфиксия, аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке), то есть закрытие дыхательных путей различной этиологии, возникающих на уровне голосовой щели или выше. Невозможность осуществления интубации трахеи и наличие полного перекрытия в области гортани и выше требуют немедленного вскрытия перстнещитовидной (перстневидной) связки.

При коникотомии рассекают не перстневидный (cricoid) и не щитовидный (thymid) хрящи, а расположенную между ними связку (ligamentum cricothyroideum). Эта связка, которую врачи чаще называют мембраной, состоит из эластичных волокон, которые как раз и отекают и приводят к операционному вмешательству именно в этой области.

Основные хрящи и связки гортани
А — верхний рог щитовидного хряща;
Б — левая пластинка щитовидного хряща;
В — нижний рог щитовидного хряща;
Г — дуга перстневидного хряща гортани;
Д — хрящи трахеи;
Е — перстневидная связка (мембрана).

Такая манипуляция, к сожалению, не имеет достаточно широкого распространения в клинической практике, хотя в ситуации предоставления ИВЛ она может оказаться незаменимой.

Техника коникотомии

Для выполнения коникотомии требуется всего несколько десятков секунд, тогда как для трахеотомии нужны минуты, причем, после специальных интенсивных тренировок.

Перстневидная мембрана расположена между нижним краем щитовидного и верхним — перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей есть незначительный слой мышечных волокон, где отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением перстнещитовидных артерий. Найти мембрану достаточно легко. Если брать за ориентир верхнюю вырезку щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, наткнемся на небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Это и есть перстневидная мембрана. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, находим выступающий перстневидный хрящ, а выше над ним — мембрана. Голосовые связки расположены над мембраной, а поэтому при коникотомии они обычно не повреждаются.

Техника операции
Положение головы — максимальное откидывание назад; нижняя челюсть поднята; подлопаточные участки упираются на валик высотой 10-15 см. Большим и средним пальцем врач фиксирует гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, а указательным определяет мембрану. По ногтю указательного пальца, торкая его тупым ребром скальпеля, лезвие направляют поперечно к коже. Проводят прокалывание кожи около 1.5 см и подлежащих тканей до момента вскрытия-проталкивания (проваливания) инструмента в гортань.

Операция выполняется технически просто, независимо от состояния больного и его конституционных особенностей (короткая шея, большое количество жировой клетчатки и т.д.), ведь перстневидная мембрана располагается почти на поверхности и легко пальпируется через кожу. Поскольку мембрана вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего нескольких миллиметров, сечение следует делать поперечным, то есть проводить поперечную коникотомию (рис. 1, А, Б).

Опасность ранения задней стенки при этом практически отсутствует, поскольку, в отличие от трахеи, перстневидный хрящ при разгибании головы не сплющивается и его наиболее массивная и прочная часть – печать – находится на тыльной стенке. После извлечения скальпеля края раны расширяют любым инструментом — браншами пинцета, ручкой скальпеля, кровоостанавливающим зажимом и тому подобное. Тогда сквозь отверстие в гортань вводят пластиковую или металлическую трубку, что всегда есть под рукой врача.

В неприспособленных, примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать сложенный нож, бритву, а трубку заменить цилиндром от авторучки, куском резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п.


Рис. 1 – техника коникотомии
А – направление вскрытия перстневидной связки (мембраны);
Б – определение места прокола;
В и Г — правильное и неправильное направления инструмента;
Д — пункционная коникотомия.

Для выполнения коникотомии взрослым пациентам врач R. J. Melker (госпиталь Флорида, США) предложил оборудование, производимое фирмой Cook Crit. Саrе (рис. 2). В его состав входят:

  • шприц 5 мл
  • игла для пункции трахеи
  • проводник
  • скальпель
  • устройство Мелькера (острый расширитель и наложенная на него канюля с окончанием для дыхания, что позволяет проводить механическую вентиляцию легких)


Рис. 2 – современный прибор для проведения кониотомии доктора Мелькера

Манипуляция выполняется двумя этапами в случаях оказания неотложной помощи больному.

  • Этап I. Не является обязательным. Классическая трахеотомическая позиция пациента: крикотиреотомию можно осуществить даже у больного с травмой шейного отдела хребта, соответственно обеспечив только стабилизацию его головы и шеи.
    Прежде всего необходимо пальпаторно идентифицировать щитовидный, а также перстневидный хрящи. По средней линии между ними вонзается скальпель, который вызывает надрез кожи и подкожной клетчатки на собственную ширину.
  • Этап II. Игла для пункции трахеи соединяется со шприцем, заполненным физиологическим раствором. Следовательно врач вводит ее под углом 45° в рану; направляя внутритрахеальный конец иглы, потягивает поршень на себя. Появление пузырьков воздуха указывает на правильную локализацию окончания канюли.

Коникотомы фирмы Rüsch и другие приборы для рассечения мембраны

В последнее время выпускаются специальные коникотомы (например, немецкой фирмой Rüsch), которые значительно упрощают процедуру коникотомии. Они состоят из бритвы-жала — для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Операция занимает 15-30 секунд: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят коникотом в гортань, где оставляют канюлю, коникотом забирают…
Многие врачи не рассекают мембрану, а проводят ее пункцию при помощи коротких и толстых игл (типа Дюфо). Их вводят в мембрану через кожу, в количестве 3-5 штук (рис. 1, Д). Стоит отметить, что это заметно ускоряет оказание помощи пострадавшему. Но при этом суммарная площадь просвета от введенных игл остается меньшей, чем площадь от вскрытия мембраны, а поэтому не может на длительное время обеспечивать дыхательную функцию больного.

Осложнения при коникотомии

Среди осложнений, которые можно наблюдать при выполнении коникотомии, стоит отметить возможность ранения голосовых связок, что может привести к афонии из-за неправильного продвижения скальпеля кверху. Поэтому рекомендуется направлять режущий инструмент несколько вниз.

Может начаться кровотечение из перешейка щитовидной железы при ее высоком стоянии. После ликвидации опасности асфиксии кровь останавливают, прошивая пораженные участки.
В срочной ситуации требования по стерильности соблюдаются весьма относительно, однако нарушать их сознательно, конечно, не стоит.

Коникотомия в любом варианте ее выполнения является временным мероприятием, после которого необходимы другие вмешательства — трахеотомия или интубация. Несвоевременная или неквалифицированно оказанная медицинская помощь может иметь для больного летальные последствия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector